タイムテーブル 第 1 日目 5 月30日（水） - æ ªå¼ä¼šç¤¾ã‚³ãƒ³ã‚°ãƒ¬

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nostent 法 による 膵 空 腸 吻 合 の 実 際
東 京 女 子 医 大 消 化 器 外 科
○… 君 島 映 , 羽 鳥 隆 , 大 島 奈 々, 太 田 岳 洋 , 山 本 雅 一
【はじめに】 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 や 膵 中 央 切 除 後 では 膵 再 建 が 必 要 にな
るが,その 方 法 は 様 々であり 絶 対 確 実 な 方 法 はない. 我 々は 通 常 膵 空 腸
吻 合 を 採 用 し, 確 実 な 吻 合 により 吻 合 部 のpatencyが 確 保 できる 場 合 に
は 膵 管 チューブを 留 置 しないno…stent 法 を 行 ってきた.そこで, 本 法 の
手 技 をビデオで 供 覧 し, 治 療 成 績 について 報 告 する.【 手 術 手 技 】 必 要
以 上 に 膵 を 操 作 せず 愛 護 的 に 扱 う 事 が 基 本 である. 膵 切 離 はメスで 鋭
的 に 行 い, 膵 断 端 の 動 脈 性 出 血 点 は 縫 合 止 血 する.この 際 , 主 膵 管 のみを
露 出 することはしない.また, 膵 断 端 を 過 度 に 遊 離 しないで 膵 再 建 時 に
強 力 な 支 持 組 織 となる 膵 被 膜 を 温 存 する. 膵 空 腸 吻 合 は 外 層 の 膵 実 質
被 膜 と 空 腸 漿 膜 筋 層 , 内 層 の 膵 実 質 ・ 膵 管 と 空 腸 全 層 の2 層 縫 合 で 行
う.まず, 外 層 後 列 の 膵 実 質 と 空 腸 漿 膜 筋 層 を4-0または5-0モノフィラメ
ント 非 吸 収 糸 による 結 節 縫 合 で 行 う. 次 に 膵 管 径 に 合 わせ 空 腸 に 小 孔
を 形 成 し, 内 層 の 膵 実 質 ・ 膵 管 と 空 腸 全 層 を5-0または6-0モノフィラメ
ント 吸 収 糸 を 用 いて1~1.5mmピッチで 結 節 縫 合 する.この 際 に 主 膵 管
前 壁 中 点 に 支 持 糸 を1 針 かけ 挙 上 することで 膵 管 内 腔 が 展 開 され 見 易
くなる. 両 端 針 を 用 いることで 内 外 , 外 内 からの 運 針 が 可 能 になる. 最 後
に 外 層 前 列 の 膵 実 質 被 膜 と 空 腸 漿 膜 筋 層 を4-0または5-0モノフィラメ
ント 非 吸 収 糸 で 締 めつけ 過 ぎないように 連 続 縫 合 する. 内 層 の 縫 合 の
際 に 運 針 に 手 間 取 り 膵 実 質 ・ 膵 管 の 損 傷 の 可 能 性 がある 場 合 には,no…
stent 法 に 拘 らず 膵 管 外 瘻 チューブを 留 置 する.【 対 象 】2000-2010 年 ま
での 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 600 例 と 膵 中 央 切 除 49 例 の 計 649 例 を 対 象 とし
た. 残 膵 の 性 状 が 正 常 なsoft…pancreasは…420 例 , 硬 化 し て い たhard…
pancreasは229 例 でそれぞれについて 本 法 を 施 行 したno…stent 群 383 例
と 術 者 の 判 断 により 膵 管 ステントを 留 置 したstent 群 266 例 に 分 けて 術
後 膵 液 瘻 について 検 討 した.【 結 果 】ISGPF 基 準 に 準 じたGrade…B 以 上
の 膵 液 瘻 の 発 生 頻 度 はsoft…pancreasではno…stent 群 3.7%(9/243),stent
群 5.6%(10/177),hard…pancreasでは 各 ,0%(0/140),1.1%(1/89)であり,no…
stent 群 とstent 群 で 差 はなかった.【 結 語 】no…stent 法 による 膵 空 腸 吻
合 は, 確 実 な 吻 合 を 行 えれば 選 択 可 能 な 膵 再 建 法 の 一 つと 考 えられた.
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安 全 確 実 な 膵 空 腸 吻 合 の 工 夫 :ステント 留 置 の 功 罪
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東 北 大 学 肝 胆 膵 外 科 、 2 東 北 大 学 統 合 癌 治 療 外 科
○… 石 田 晶 玄 1
, 元 井 冬 彦 1
, 深 瀬 耕 二 1
, 水 間 正 道 1
, 乙 供 茂 1
,
大 塚 英 郎 1
, 坂 田 直 昭 1
, 森 川 孝 則 1
, 林 洋 毅 1 1,2
, 中 川 圭 ,
岡 田 恭 穂 1
, 小 野 川 徹 1
, 吉 田 寛 1
, 力 山 敏 樹 1 1,2
, 片 寄 友 ,
江 川 新 一 1 1
, 海 野 倫 明
【はじめに】 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 ( 以 下 PD)は、 術 後 合 併 症 の 頻 度 が
高 い 術 式 であり、 特 に 膵 液 瘻 によって 引 き 起 こされる 術 後 出 血 や 腹 腔
内 膿 瘍 は、 致 命 的 な 合 併 症 となることがある。 膵 液 瘻 の 発 生 には、 膵
消 化 管 吻 合 の 手 技 が 大 きく 関 与 していると 思 われ、 確 実 で 安 全 な 膵 消
化 管 吻 合 のために、 多 くの 施 設 で 様 々な 工 夫 がなされている。 我 々は、
PDの 膵 空 腸 吻 合 において、 不 完 全 外 瘻 ステント 留 置 の 意 義 を 無 作 為
比 較 試 験 で 検 証 した。その 結 果 として、 細 径 膵 管 ではステント 留 置 が
膵 瘻 抑 制 に 有 効 であることを 明 らかにした。
当 科 における 膵 空 腸 吻 合 法 をビデオで 供 覧 し、 臨 床 試 験 での 成 績 とと
もに 膵 空 腸 吻 合 手 技 の 工 夫 を 報 告 する。
【 膵 空 腸 吻 合 の 手 技 】 後 壁 の 膵 実 質 - 空 腸 漿 膜 筋 層 、 後 壁 の 膵 管 粘 膜
吻 合 、 前 壁 の 膵 管 粘 膜 吻 合 、 前 壁 の 膵 実 質 - 空 腸 漿 膜 筋 層 の 順 で 吻 合
する。 縫 合 はモノフィラメント 糸 の 結 節 縫 合 で 行 い、 膵 実 質 - 空 腸 漿
膜 筋 層 は5-0 非 吸 収 糸 、 膵 管 粘 膜 吻 合 は6-0 吸 収 糸 を 用 いる。
【 無 作 為 比 較 試 験 】2007 年 12 月 から2010 年 4 月 までのPD 症 例 93 例 を、
膵 管 径 (3mm 以 下 と4mm 以 上 )で 層 別 化 した 後 、ステント 留 置 群 とス
テント 無 し 群 に 無 作 為 割 り 付 けした。 全 93 例 中 、ISGPF 基 準 のGrade…
BCの 膵 液 瘻 は、13 例 (14%)であった。ステント 留 置 群 は3 例 (6.4%)、
ステント 無 し 群 は10 例 (21.7%)であり、ステント 留 置 群 での 発 生 が 少
なかった。さらに、 膵 管 径 が 細 い 症 例 では、 拡 張 例 に 比 較 してGrade…
BCの 膵 液 瘻 の 発 生 率 が24%と 高 く、ステント 無 し 群 に 多 く 認 めた。
膵 管 径 の 太 い 症 例 では、ステントの 有 無 と 膵 液 瘻 との 関 連 は 認 めな
かった。
【 結 語 】PDの 膵 空 腸 吻 合 において、 細 径 膵 管 に 対 しては 不 完 全 外 瘻
ステント 留 置 が 膵 液 瘻 予 防 に 有 効 であると 思 われる。 臨 床 試 験 の 結 果
とともに 吻 合 手 技 を 供 覧 する。
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当 科 における 膵 液 漏 予 防 の 取 り 組 み
産 業 医 科 大 学 医 学 部 第 一 外 科
○… 皆 川 紀 剛 , 田 村 利 尚 , 柴 尾 和 徳 , 日 暮 愛 一 郎 ,
山 口 幸 二
【はじめに】 術 後 の 膵 液 漏 は 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 の 深 刻 な 術 後 合 併 症
の 一 つである。 当 科 では、 膵 液 漏 を 予 防 するため、 以 下 の2つの 取 り
組 みを 行 っている。1. 膵 消 化 管 吻 合 には 膵 空 腸 吻 合 を 用 い、 柿 田 式
変 法 ( 膵 密 着 吻 合 +vertical…mattress…sutureによる 膵 管 粘 膜 吻 合 …)を 施
行 。2. 術 後 に 膵 管 チューブの 間 歇 的 陰 圧 吸 引 の 施 行 。 今 回 我 々は、
当 科 における 柿 田 式 変 法 膵 空 腸 吻 合 ( 膵 密 着 吻 合 +vertical…mattress…
sutureによる 膵 管 粘 膜 吻 合 …)をビデオで 提 示 する。また、 術 後 に 膵 管
チューブを 間 歇 的 陰 圧 吸 引 する 効 果 について 報 告 する。【 対 象 と 方 法 】
2008 年 5 月 から2011 年 11 月 までに 当 科 で 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 を 行 った
43 例 を 対 象 とした。 膵 消 化 管 吻 合 の 再 建 は 膵 管 粘 膜 吻 合 を 行 い、 全 例
に 膵 管 チューブを 挿 入 した。 膵 管 チューブを 間 欠 的 に 陰 圧 ドレナージ
する 群 19 例 ( 以 下 A 群 )と、 膵 管 チューブを 自 然 にドレナージする 群 24
例 ( 以 下 B 群 )に 分 け、 様 々な 事 項 について 比 較 検 討 を 行 った。【 結 果 】
対 象 疾 患 と 平 均 年 齢 は 両 群 に 差 はなかった。 男 女 比 はA 群 で10:9、B
群 で20:4とB 群 で 有 意 に 男 性 が 多 かった(p=0.029)。また、BMIはA
群 で22.5、B 群 で22.3と 両 群 に 差 はなかった。 血 液 検 査 所 見 はHb・ 血
小 板 数 ・Alb・T-bil・AST・ALT・AMY・FBS・ 腫 瘍 マーカーにつ
いて 検 討 したが 有 意 差 はなかった。 主 膵 管 経 平 均 値 (mm)はA 群 で3.3、
B 群 で3.8と 両 群 に 差 はなかった。 手 術 時 間 (min)と 術 中 出 血 量 に 両 群
で 差 はなかった。 術 後 1 日 目 のドレーン 排 液 中 アミラーゼ 値 も 両 群 で
差 はなかった。 膵 液 漏 (ISGPFのグレードB 以 上 )の 発 生 率 はA 群 で
10.5%、B 群 で41.7%とA 群 で 有 意 に 少 なく(p=0.024)、 腹 腔 内 膿 瘍 はA
群 で2 例 、B 群 で10 例 に 認 めA 群 で 有 意 に 少 なかった(p=0.023)。 腹 腔
内 出 血 はいずれの 群 にも 認 めなかった。その 他 の 術 後 合 併 症 はA 群 で
3 例 、B 群 で7 例 に 認 めたが 有 意 差 はなかった。 術 後 在 院 日 数 の 平 均 は
A 群 で31.9、B 群 で40.4とA 群 で 有 意 に 短 かった(p=0.024)。また 両 群
共 に 入 院 中 の 死 亡 はなかった。【 結 語 】vertical…mattress…sutureによ
る 膵 管 粘 膜 吻 合 を 用 いた 柿 田 式 変 法 膵 空 腸 吻 合 と 膵 管 チューブの 間 欠
的 陰 圧 ドレナージは、 術 後 膵 液 漏 の 予 防 に 有 効 であると 考 えられた。
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膵 空 腸 吻 合 法 ― 膵 の 状 態 に 応 じた 手 技 の 工 夫
岩 手 県 立 中 央 病 院 消 化 器 外 科
○… 望 月 泉 , 臼 田 昌 広 , 井 上 宰 , 鈴 木 洋 , 村 上 和 重 ,
瑞 慶 覧 努 , 星 田 徹 , 清 水 健 司 , 立 川 翔 子 , 水 井 崇 浩
【はじめに】 膵 管 に 少 しでも 拡 張 があれば 膵 管 粘 膜 空 腸 全 層 吻 合 を 行
うが、 正 常 膵 は 無 理 して 粘 膜 吻 合 はせずに 膵 管 チューブを 挿 入 、 完 全
外 瘻 とする 膵 管 挿 入 法 を 原 則 としている。【 対 象 】 過 去 5 年 間 に 経 験 し
た 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 は176 例 である。 硬 化 膵 77 例 は 膵 管 空 腸 粘 膜 吻
合 を73 例 に 施 行 、 正 常 膵 は99 例 経 験 し、 膵 管 挿 入 法 73 例 、26 例 に 膵 管
空 腸 粘 膜 吻 合 法 を 施 行 した。【 手 術 術 式 】 膵 切 離 時 は 電 気 メスで 始 め、
膵 管 周 囲 はスピッツメスを 用 い 丁 寧 に 膵 管 を 露 出 、 正 常 膵 管 であれば
膵 管 チューブを 膵 管 に 挿 入 し、バイクリルラピッド5-0にて2 重 に 結 紮
する。PPPD-2-Aを 基 本 とし、 挿 入 した 膵 管 チューブを、 空 腸 に 小 孔
を 開 ける 膵 管 挿 入 法 にて 後 列 5~6 針 、 同 様 に 前 列 を 吸 収 糸 にて 縫 合 す
る。 次 いで 胆 管 空 腸 吻 合 を 行 い、さらに40cm 離 して 結 腸 前 に 十 二 指
腸 を 空 腸 に 層 々 吻 合 し、 胃 が 縦 に 下 方 に 向 くように 工 夫 している。 膵
管 チューブは 小 腸 盲 端 部 より 体 外 に 誘 導 、 完 全 外 瘻 とし、 閉 鎖 式 ドレー
ンを 留 置 し、1 週 間 で 抜 去 する。 膵 管 チューブの 抜 去 は 術 後 2 週 間 とし
ている。【 早 期 合 併 症 】ISGPF 膵 液 漏 は、 正 常 膵 では 膵 管 挿 入 法 は73
例 中 GradeA…10 例 14%、GradeB…4 例 5.5%、GradeCは 認 めなかった。
膵 管 空 腸 粘 膜 吻 合 法 は26 例 中 GradeA…3 例 11%、GradeB…1 例 3.8%、
GradeCは 認 めなかった。 硬 化 膵 は77 例 中 3 例 にGradeAを 認 めたのみ
であった。GradeB 症 例 は 大 事 に 至 らず 全 例 保 存 的 に 比 較 的 短 期 間 に
治 癒 した。176 例 全 例 において 腹 腔 内 出 血 0 例 、 手 術 関 連 死 は2 例 で 術
後 肺 炎 1 例 、 肝 心 症 候 群 1 例 であった。 平 均 術 後 在 院 日 数 は19 日 であっ
た。【 後 期 合 併 症 】 経 過 観 察 中 CTにて 主 膵 管 の 拡 張 を 認 めたのは 膵 管
挿 入 法 125 例 中 4 例 のみで、4 例 ともに 耐 糖 能 は 保 たれていた。1 例 に 膵
管 挿 入 法 後 …1 年 6ヶ 月 で 再 手 術 ( 膵 管 空 腸 側 々 吻 合 )を 要 した。【まとめ】
空 腸 に 小 孔 をあけ、 主 膵 管 ごと 結 紮 した 膵 管 チューブを 腸 内 に 誘 導 す
る 膵 管 挿 入 法 は、 膵 管 粘 膜 と 空 腸 粘 膜 が 密 に 接 することにより、 比 較
的 短 時 間 に 粘 膜 吻 合 が 完 成 し、 膵 管 チューブ 抜 去 後 も 膵 管 の 開 存 性 が
保 たれる。たとえ 膵 液 瘻 、 腹 腔 内 膿 瘍 が 生 じても 完 全 外 瘻 となってい
るため、 大 事 に 至 らず 保 存 的 に 比 較 的 短 期 間 に 治 癒 すると 考 えられる。
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