タイムテーブル 第 1 日目 5 月30日（水） - æ ªå¼ä¼šç¤¾ã‚³ãƒ³ã‚°ãƒ¬

SL1-2-1
肝 門 部 胆 管 癌 に 対 する 尾 状 葉 切 除 ・ 肝 外 胆 管 切 除 を 伴
う 左 側 肝 切 除
横 浜 市 立 大 学 消 化 器 ・ 腫 瘍 外 科 学
○… 遠 藤 格
肝 門 部 胆 管 癌 に 対 して 安 全 に 治 癒 切 除 を 行 なうには、 正 確 な 術 前 進
展 度 診 断 だけでなく、それを 如 何 に 術 中 に 反 映 させるかが 重 要 である。
同 時 に、 解 剖 学 的 立 体 構 築 の 把 握 を 如 何 に 行 うかがポイントとなる。
今 回 、 教 室 で 行 っている3DCTに 基 づいた 肝 門 部 胆 管 癌 手 術 をビデオ
で 提 示 するとともに 治 療 成 績 について 明 らかにする。 まず3D 画 像
による 胆 管 ・ 動 脈 ・ 門 脈 ・ 肝 静 脈 を 表 示 し 解 剖 学 的 変 異 を 把 握 する。
肝 門 板 は 表 示 できないが、UPポイント 外 側 10mmにその 外 縁 を 想 定
する。Multiplanar 画 像 をデスクトップ 上 に 同 時 に 表 示 して 腫 瘍 の 進
展 範 囲 をU、Pポイントを 規 準 として 診 断 する。 胆 管 切 離 部 位 および
合 併 切 除 する 血 管 を 決 定 する。 肝 切 離 ラインをvirtual…3D 画 像 上 で 作
成 し、 切 離 面 にあらわれるグリソン、 肝 静 脈 枝 を 同 定 する。さらに 胆
管 切 離 部 位 において 開 口 する 胆 管 の 本 数 と 所 属 を 同 定 する。 実 際 の
手 術 は、 術 前 シミュレーションどおりに 行 なう。 肝 実 質 切 離 では 適 宜
Hanging…manueverを 用 いて 肝 切 離 を 行 う。 肝 動 脈 ・ 門 脈 の 合 併 切 除
が 必 要 な 症 例 ではまず 肝 動 脈 再 建 を 行 い、 肝 血 流 を 確 保 しつつ 門 脈 再
建 を 行 なう。 胆 管 空 腸 吻 合 は5-0 吸 収 糸 、 結 節 縫 合 を 基 本 とする。 経
腸 的 にドレナージチューブを 引 き 出 して 体 外 にドレナージする。 3D
画 像 に 基 づく 術 式 立 案 は 治 癒 切 除 率 を 改 善 させるばかりでなく 出 血 量
減 少 、 術 後 合 併 症 減 少 、 在 院 期 間 短 縮 にも 寄 与 する。 実 際 の 手 技 につ
いて 供 覧 したい。
SL1-2-2
Right-sidedhepatectomyforperihilar
cholangiocarcinoma
静 岡 県 立 静 岡 がんセンター 肝 胆 膵 外 科
○… 上 坂 克 彦
Purpose:… Although… right-sided… hepatectomy,… such… as… a… right…
hepatectomy…or…right…trisectionectomy…with…resection…of…the…caudate…
lobe… and… extrahepatic… bile… duct,… is… used… to… treat… perihilar…
cholangiocarcinoma… predominantly…involving…the…right…side…of…the…
hepatic…hilum,…it…is…associated…with…several…difficult…technical…points.…
The…important…points…during…right-sided…hepatectomy…are…reported.…
Techniques:… Because… there… may… be… anatomical… variations,… it… is…
indispensable… to… comprehend… the… individual… hilar… anatomy…
preoperatively.…Surgical…procedures…consist…of…lymph…node…clearance,…
dissection… of… the… distal… bile… duct,… skeletonization… resection… of… the…
hepatoduodenal… ligament,… dissection… of… the… hepatic… arteries… and…
portal…branches…for…the…right…liver…or…the…right…trisections,…dissection…
of…the…caudate…lobe…portal…branches,…mobilization…of…the…liver…and…
liver…resection,…dissection…of…the…intrahepatic…bile…ducts,…and…biliary…
reconstruction.…During…lymph…node…dissection…and…skeletonization…
resection…of…the…hepatoduodenal…ligament,…the…nerve…plexus…around…
the…hepatic…artery…is…dissected,…and…its…adventitia…is…exposed…with…
great…care…to…avoid…injuring…the…hepatic…artery.…Mobilization…of…the…
caudate…lobe…is…performed…only…from…the…right…side.…The…landmarks…
to… divide… the… intrahepatic… bile… ducts… are… the… right… border… of… the…
umbilical…portion…of…the…left…portal…vein…for…right…hepatectomy…and…
the…left…border…for…right…trisections.…When…dividing…them,…extreme…
caution…has…to…be…paid…not…to…injure…the…middle…hepatic…artery…for…
right…hepatectomy…and…left…hepatic…artery…for…right…trisectionectomy.…
Conclusions:… Although… right-sided… hepatectomy… has… been…
established… as… a… standardized… procedure… for… perihilar…
cholangiocarcinoma,…surgeons…should…perform…meticulous…techniques…
for…successful…surgery.
SL1-2-3
胆 嚢 癌 に 対 する 肝 S4aS5 切 除
千 葉 大 学 大 学 院 臓 器 制 御 外 科 学
○… 清 水 宏 明 , 木 村 文 夫 , 吉 留 博 之 , 大 塚 將 之 , 加 藤 厚 ,
吉 富 秀 幸 , 古 川 勝 規 , 竹 内 男 , 高 屋 敷 吏 , 久 保 木 知 ,
中 島 正 之 , 宮 崎 勝
胆 嚢 は 粘 膜 筋 板 を 欠 き 固 有 筋 層 も 薄 く、また 漿 膜 下 層 が 血 管 とリン
パ 管 に 富 むという 解 剖 学 的 特 徴 のため、 胆 嚢 癌 が 一 旦 筋 層 を 穿 破 し 漿
膜 下 に 浸 潤 すると 血 管 やリンパ 管 に 容 易 に 波 及 し、 転 移 ・ 浸 潤 を 来 す
という 特 徴 を 有 している。したがって、 胆 嚢 癌 はその 壁 深 達 度 および
その 進 展 度 に 見 合 った 切 除 術 式 を 選 択 することが 重 要 とされる。 画 像
診 断 にて 筋 層 (mp)までの 壁 深 達 度 (T1)と 判 断 される 症 例 では、 胆 嚢
全 層 切 除 を 行 い、 術 中 迅 速 組 織 診 を 施 行 する。その 一 方 、 肝 十 二 指 腸
間 膜 浸 潤 を 認 める、あるいは 肝 内 直 接 浸 潤 が 強 く、 右 グリソン 系 に 直
接 浸 潤 が 疑 われる 進 行 例 (T3,…T4)には、 拡 大 肝 右 葉 切 除 + 胆 管 切 除 が
選 択 される。また、その 中 間 であるT2 胆 嚢 癌 では 適 切 な 外 科 的 切 除
により、 予 後 の 向 上 が 期 待 できるとされるが、その 至 適 肝 切 除 範 囲
(S4a+S5 切 除 あるいは 胆 嚢 床 切 除 )、 肝 外 胆 管 切 除 の 必 要 性 などにつ
いて、いまだ 議 論 がなされており、コンセンサスは 得 られていな
い。 今 回 は、 胆 嚢 癌 に 対 する 肝 S4a+S5 切 除 、 肝 外 胆 管 切 除 、D2リ
ンパ 節 郭 清 の 手 術 手 技 のビデオで 概 説 する。この 術 式 はT2 胆 嚢 癌 が
もっとも 良 い 適 応 となるが、さらに、 画 像 診 断 にて 肝 十 二 指 腸 間 膜 浸
潤 陰 性 、および 肝 内 直 接 浸 潤 が 軽 度 で 右 グリソン 系 に 直 接 浸 潤 が 及 ば
ないと 判 断 されるT3、T4 症 例 にも 適 応 となる。 以 下 に 手 術 手 順 を 示
す。 1. Kocherの 授 動 、 膵 頭 後 部 のリンパ 節 の 郭 清 。2. 総 胆 管 を
膵 内 まで 剥 離 ・ 切 離 。3. 肝 動 脈 、 門 脈 をテーピング。 肝 十 二 指 腸 間
膜 内 のリンパ 節 郭 清 。 固 有 肝 動 脈 から 総 肝 動 脈 根 部 までのリンパ 節 郭
清 。4. 門 脈 臍 部 の 左 側 を 開 き、P4aの 切 離 。5. 門 脈 、 動 脈 の 後 区 域
枝 をclampし、 前 ・ 後 区 域 の 境 界 を 電 気 メスでマーキング。このライ
ンとS4aの 境 界 のラインを 横 に 延 ばしてその 範 囲 を 肝 切 離 ラインとす
る。5. 肝 切 離 を 進 め、 中 肝 静 脈 の 露 出 し、 切 離 。 前 区 域 グリソンか
らのS5のグリソンを 露 出 し、その 起 始 部 にて 切 離 。6. 胆 管 は 左 右 肝
管 合 流 部 で 切 離 。7. 胆 道 再 建 。 肝 S4a+S5 切 除 、 肝 外 胆 管 切 除 術
は 拡 大 、 縮 小 が 可 能 であり、また、 手 術 侵 襲 も 比 較 的 小 さく、 肝 切 除 ・
胆 道 再 建 などの 手 技 を 含 む 胆 道 外 科 基 本 手 術 の 一 つと 考 える。
SL1-2-4
胆 道 再 建
北 海 道 大 学 消 化 器 外 科 Ⅱ
○… 田 中 栄 一 , 平 野 聡 , 土 川 貴 裕 , 松 本 譲 , 加 藤 健 太 郎 ,
七 戸 俊 明
背 景 : 胆 管 空 腸 吻 合 は 胆 道 癌 手 術 において 胆 汁 流 出 路 の 再 建 をになう
手 術 後 半 の 中 心 的 手 技 であり、 胆 汁 瘻 ・ 胆 管 空 腸 縫 合 不 全 は 胆 道 癌 手
術 成 績 にかかわる 重 大 な 合 併 症 である。 対 象 と 方 法 : 胆 汁 漏 は 術 後 3
日 目 以 降 も 持 続 する 胆 汁 性 排 液 を 認 めた 場 合 、または 腹 腔 内 貯 留 液 の
穿 刺 ドレナージにて 胆 汁 の 排 出 を 認 めた 症 例 とし、 胆 管 空 腸 縫 合 不 全
は 胆 汁 漏 をみとめた 症 例 のうち、 造 影 検 査 にて 吻 合 部 が 造 影 されたも
のと 定 義 した.1998 年 9 月 ―2010 年 12 月 までに 当 科 で 行 った 胆 道 癌 肝 切
除 ・ 胆 管 再 建 例 220 例 を 検 討 した. 胆 管 空 腸 吻 合 の 際 には、1: 肝 円 索
の 牽 引 や、タオルなどを 用 いて 肝 臓 の 位 置 を 適 切 に 固 定 するなどで、
吻 合 術 野 をできるだけ 浅 くする 2:はじめに 胆 管 および 空 腸 壁 全 層
に3 時 および9 時 方 向 にかけた 縫 合 糸 を 牽 引 して(ropeway 法 ) 吻 合 ライ
ンをとらえやすくする 3:まず 後 壁 側 を 結 節 で 縫 合 していくが、 縫
合 した 糸 の 緊 張 を 適 度 に 保 つことと 絡 まらないよう 順 番 にまとめてお
くことが 重 要 で、 後 壁 の 縫 合 糸 をすべてかけ 終 えた 後 に 結 紮 してい
く 4: 後 壁 に1 針 固 定 用 の 吸 収 糸 をかけておいて、 再 建 胆 管 に 後 壁 の
縫 合 糸 結 紮 した 後 に 通 常 5Frのドレナージチューブを 挿 入 し、 先 の 固
定 糸 で 結 紮 固 定 する。この 操 作 は、 再 建 するすべての 胆 管 に 行 う。ド
レナージチューブは 経 腸 的 に 誘 導 し、 体 外 へ 出 す。5: 最 後 に 前 壁 の
縫 合 をおこない、 胆 管 空 腸 吻 合 を 完 了 する。 結 果 : 男 性 146 例 女 性 74 例 ・
年 齢 中 央 値 68 歳 ・ 胆 管 癌 140 例 ・ 胆 管 細 胞 癌 45 例 ・ 胆 嚢 癌 35 例 .… 術 式 は
右 葉 切 除 118 例 ・ 左 葉 切 除 72 例 ・ 右 3 区 域 切 除 10 例 ・ 左 3 区 域 切 除 11 例 ・
その 他 2 例 ・PD 同 時 施 行 例 は30 例 .… 手 術 時 間 中 央 値 646 分 ・ 出 血 量 中 央
値 1783グラム.… 胆 道 再 建 本 数 の 中 央 値 2 本 ・ 門 脈 切 除 再 建 例 118 例 ・ 動
脈 合 併 切 除 例 24 例 ・ 輸 血 施 行 84 例 であった. 胆 管 空 腸 縫 合 不 全 は13 例
(5.9%)に 認 められた. 胆 管 空 腸 縫 合 不 全 は 術 後 3 日 目 までの 血 小 板 数 10
万 以 下 が 危 険 因 子 として 挙 げられた. 血 小 板 10 万 以 下 の 症 例 は 手 術 時
間 600 分 以 上 、 出 血 量 1700グラム 以 上 、 輸 血 施 行 例 に 有 意 に 多 くみと
められた.… 結 語 : 決 まった 安 定 した 手 順 で 行 うことによって 胆 管 空 腸
吻 合 は 安 全 に 施 行 可 能 である。 胆 管 空 腸 縫 合 不 全 の 危 険 因 子 としてお
そらく 手 術 侵 襲 と 関 連 する 術 後 早 期 の 血 小 板 数 10 万 以 下 が 挙 げられ
た.
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