タイムテーブル 第 1 日目 5 月30日（水） - æ ªå¼ä¼šç¤¾ã‚³ãƒ³ã‚°ãƒ¬

P23-6 嵌 入 法 による 膵 空 腸 端 側 1 層 吻 合 法
1
札 幌 道 都 病 院 外 科 、 2 JR 札 幌 病 院 外 科 、 3 新 札 幌 恵 愛 会 病
院 外 科 、 4 札 幌 東 徳 洲 会 病 院 外 科
○… 秦 史 壯 1
, 西 森 英 史 1
, 池 田 慎 一 郎 1
, 竹 谷 園 生 1
,
平 間 知 美 1
, 矢 嶋 知 己 1
, 鶴 間 哲 弘 2
, 八 十 島 孝 博 3
,
4
北 川 真 吾
はじめに 我 々は 最 近 , 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 の 再 建 をChild 変 法 により,
膵 管 ドレナージチューブを 併 用 した 嵌 入 法 による 膵 空 腸 1 層 吻 合 を
行 っている. 本 法 では 膵 断 端 から 微 量 膵 液 は 吻 合 空 腸 内 へドレナージ
されることはもとより, 膵 管 チューブで 体 外 へドレナージされるべき
主 膵 管 膵 液 のチューブ 脇 漏 れも 確 実 に 空 腸 内 へドレナージされる. 腹
腔 内 への 膵 液 漏 出 を 最 大 限 に 防 ぐことを 意 図 した 術 式 である. 今 回 ,
その 吻 合 法 の 詳 細 をビデオで 供 覧 する. 対 象 2010 年 3 月 から2011 年 12
月 に 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 を 施 行 した12 例 に, 膵 管 径 によらず 嵌 入 法 に
よる 膵 管 空 腸 吻 合 術 を 行 った. 男 女 比 6:6,55 歳 ~88 歳 , 平 均 72 歳 .
手 術 手 技 膵 切 離 は 止 血 を 兼 ねて 電 気 メスで 切 離 するが, 止 血 不 可 能 な
血 管 は4-0…PDSで 縫 合 止 血 する. 膵 断 端 は 魚 口 形 成 や 縫 合 閉 鎖 は 行 わ
ない. 膵 実 質 剥 離 は3cm 以 上 行 う. 空 腸 脚 の 空 腸 壁 を 膵 断 端 と 同 様 な
大 きさに 縦 切 開 する. 膵 管 チューブは 膵 管 に 強 固 に 固 定 , 空 腸 脚 断 端
近 傍 から 貫 通 させる 外 瘻 とし, 残 膵 嵌 入 時 の 牽 引 に 利 用 する. 膵 空 腸
吻 合 は、まず 両 側 の 端 側 膵 空 腸 吻 合 の 糸 かける. 空 腸 全 層 - 膵 頭 部 側
側 面 - 膵 尾 部 側 側 面 の 順 に 針 を 進 める.とり 幅 は10-15…mm. 次 に 後 壁
から 空 腸 全 層 - 膵 尾 部 側 後 面 - 膵 頭 部 側 後 面 の 順 に, 前 壁 は 空 腸 漿 膜 筋
層 - 膵 頭 部 側 前 壁 - 膵 尾 部 側 前 壁 の 順 に 運 針 する. 膵 断 面 に 針 はかけな
い. 最 後 に 吻 合 が 確 実 に 行 われているかを 確 認 する. 特 に 後 壁 は 注 意
して 観 察 する.この 後 壁 の 吻 合 を 確 実 なものにするために, 膵 実 質 の
十 分 な 剥 離 は 不 可 欠 である. 膵 実 質 の 空 腸 内 嵌 入 が 不 完 全 と 判 断 され
たら, 空 腸 漿 膜 筋 層 - 膵 実 質 縫 合 を 追 加 する. 成 績 術 後 3 日 目 以 降 に 膵
空 腸 吻 合 部 近 傍 に 留 置 したドレーン 排 液 のアミラーゼ 値 が, 血 清 値 の
3 倍 以 上 となる 症 例 は1 例 のみであった.しかし, 臨 床 症 状 なく 膵 液 瘻
分 類 のGrade…Aであった. 他 の11 例 の 排 液 は 肉 眼 的 にも 漿 液 性 で 黄 白
色 等 に 濁 る 例 はなかった. 結 語 嵌 入 法 による 膵 空 腸 端 側 1 層 吻 合 は,
膵 断 端 や 膵 管 チューブ 脇 漏 れ 膵 液 も 確 実 に 空 腸 内 へドレナージされ,
腹 腔 内 への 膵 液 漏 出 を 最 大 限 に 予 防 することができると 考 える.
P23-7 当 院 における 膵 腸 吻 合 の 工 夫 と 短 期 成 績
京 都 桂 病 院 外 科
○… 西 躰 隆 太 , 間 中 大 , 濱 洲 晋 哉 , 小 西 小 百 合 ,
坂 元 克 考
当 院 では 膵 頭 部 癌 に 対 しては 膵 島 十 二 指 腸 切 除 を、 下 部 胆 管 ~ 乳 頭 部
癌 に 対 しては 幽 門 輪 温 存 膵 島 十 二 指 腸 切 除 を 標 準 術 式 としてきたが、
2009 年 より 亜 全 胃 温 存 膵 島 十 二 指 腸 切 除 に 統 一 している。また、 再 建
については 膵 空 腸 吻 合 、 胆 管 空 腸 全 層 一 層 吻 合 、 結 腸 前 胃 空 腸 吻 合
(IIA)を 標 準 術 式 としている。 当 院 で 膵 頭 部 領 域 の 癌 に 対 する 標 準 手
術 を 受 けた 全 39 症 例 の 膵 空 腸 吻 合 について、 膵 管 径 、 膵 管 ステントの
有 無 、 縫 合 数 とISGPF(International…Study…Group…on…Pancreatic…
Fistula)-Grade…B 以 上 の 膵 液 瘻 との 関 連 を 検 討 した。 前 期 (2009 年 ま
で)の 膵 空 腸 吻 合 は、 膵 管 径 によらず、 膵 管 - 空 腸 粘 膜 を4 針 縫 合 し、
膵 管 不 完 全 外 瘻 ステントを 留 置 した。この 期 間 中 、 主 膵 管 径 が3…mm
以 上 に 拡 張 していた 症 例 は15 例 あり、 術 後 に 膵 液 瘻 を 発 症 した 症 例 は、
膵 管 ステント 逸 脱 が 直 接 の 原 因 となった1 例 と、 門 脈 損 傷 の 関 連 した1
例 の 合 計 2 例 のみであった。 膵 管 空 腸 粘 膜 吻 合 の 縫 合 を 密 にすれば、
膵 管 ステントが 省 略 でき、ステントトラブルによる 膵 液 瘻 が 予 防 出 来
ると 考 え、 後 期 (2010 年 以 降 )は 膵 管 - 空 腸 粘 膜 は8 針 に 変 更 しステン
ト 留 置 を 中 止 した。 以 後 の9 例 には 膵 液 瘻 の 発 生 を 認 めなかった。 一 方 、
膵 管 径 が3…mm 未 満 の 場 合 、 前 期 の11 例 中 6 例 と 高 率 に 膵 液 瘻 が 発 生
した。1 例 は 膵 管 ステントの 早 期 逸 脱 が 関 与 したと 考 えられたが、 膵
管 - 空 腸 粘 膜 縫 合 が4 針 では 不 足 している 可 能 性 があると 思 われた。
ステント 留 置 を 中 止 し 膵 管 - 空 腸 粘 膜 縫 合 を8 針 に 変 更 した 後 期 の 成
績 は、4 例 中 1 例 に 膵 液 瘻 を 認 めたのみであった。 現 在 の 膵 管 空 腸 吻 合
の 実 際 の 手 技 について、ビデオを 供 覧 する。 空 腸 の 漿 膜 切 開 を 膵 管 径
に 合 わせて 小 さくすることに 留 意 しており、これにより 膵 管 - 空 腸 粘
膜 縫 合 のadaptationが 良 好 となる。 膵 管 - 空 腸 吻 合 は、 空 腸 全 層 でな
く 粘 膜 のみと 縫 合 している。 膵 腸 吻 合 完 成 時 に、 膵 管 へ 余 分 な 力 が 加
わらず、より 愛 護 的 になると 考 えている。 最 後 に 膵 断 端 が 空 腸 壁 に 陥
入 するように 膵 実 質 - 空 腸 漿 筋 層 縫 合 を 全 周 行 う。 温 存 した 空 腸 漿 膜
面 が 膵 断 端 に 広 く 密 着 し、 膵 液 漏 防 止 に 有 効 に 働 くと 考 えられる。
P24-1 細 経 膵 管 に 対 するParachutetechniqueを 用 いた 膵
空 腸 全 層 吻 合
埼 玉 医 科 大 学 国 際 医 療 センター 消 化 器 外 科
○… 岡 本 光 順 , 小 山 勇 , 利 光 靖 子 , 岡 田 克 也 , 合 川 公 康 ,
上 野 陽 介 , 徳 永 裕 貴 , 渡 辺 幸 博 , 宮 澤 光 男
【 目 的 】 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 における 膵 管 空 腸 吻 合 の 成 否 は 手 術 成 績 、
特 に 術 後 膵 液 漏 発 生 に 直 接 関 与 すると 考 えられる。 特 に 主 膵 管 が 細 経
である 場 合 には 手 技 の 困 難 な 事 が 多 い。 我 々は 細 経 膵 管 に 対 する 膵 管
空 腸 吻 合 はParashute…techniqueを 用 いた 連 続 縫 合 で 実 施 しているが、
今 回 その 成 績 について 検 討 することを 目 的 とした。
【 対 象 と 方 法 】2007 年 4 月 から2009 年 12 月 まで 施 行 していた 膵 頭 十 二
指 腸 切 除 術 における 膵 管 空 腸 吻 合 を 行 わず 完 全 ドレナージによる 膵 空
腸 密 着 縫 合 を 施 行 した13 例 ( 前 期 群 )と、2010 年 1 月 より2011 年 11 月 ま
でに 実 施 した 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 後 に 細 経 膵 管 に 対 してParschute…
techniqueを 用 いた 膵 管 空 腸 全 層 吻 合 を 実 施 した23 例 ( 後 期 群 )の 成 績
を 比 較 検 討 した。 検 討 項 目 は 手 術 時 間 、 術 中 出 血 量 、 術 後 在 院 日 数 、
膵 液 漏 (ISGPF) 発 生 頻 度 とした。
【Parachute…techniqueによる 膵 管 空 腸 吻 合 手 技 】 櫛 付 き 膵 管 チュー
ブを 空 腸 に 挿 入 した 後 、 膵 管 と 空 腸 へ5-0プロリンによる2 点 支 持 を 置
く。その 後 、 膵 管 と 空 腸 全 層 に 一 定 の 距 離 を 確 保 して 支 持 糸 の 一 方 よ
り 後 壁 に3…-5 針 の5-0プロリンをParachute 様 に 連 続 的 にかけた 後 に 左
右 の 糸 をゆっくりと 牽 引 することで 後 壁 縫 合 を 完 成 させる。 次 に 櫛 付
き 膵 管 チューブを 膵 管 内 に 挿 入 し 膵 管 空 腸 の 前 壁 縫 合 を 連 続 縫 合 で 行
う。 最 後 に 膵 管 は 切 断 し 最 終 的 にはロストステントが 留 置 された 不 完
全 ドレナージによる 全 周 8 針 以 上 の 膵 管 空 腸 全 層 吻 合 が 完 成 する。
【 成 績 】 手 術 時 間 中 央 値 ( 前 期 群 251 分 、 後 期 群 255 分 )、 術 中 出 血 量 中
央 値 ( 前 期 群 915cc、 後 期 群 370cc)、 術 後 在 院 日 数 中 央 値 ( 前 期 群 23 日 、
後 期 群 15 日 )、 膵 液 漏 Grade…A( 前 期 群 2 例 :15.4%、 後 期 群 3 例 :13%)、
Grade…B/C( 前 期 群 4 例 :30.8%、 後 期 群 0 例 )であり、 手 術 時 間 に 差 は
認 めなかったが、 術 中 出 血 量 (P=0.0135)、 術 後 在 院 日 数 (P=0.0220)、
膵 液 漏 Grade…B/C 発 生 頻 度 (P=0.00478)に 有 意 な 改 善 を 認 めた。
【 結 論 】 細 経 膵 管 に 対 するParachute…techniqueを 用 いた 膵 管 空 腸 全
層 吻 合 は 膵 液 漏 発 生 予 防 に 貢 献 し、 術 後 在 院 日 数 短 縮 にも 役 立 つ 有 用
な 手 技 であると 考 えられた。
P24-2 当 センターおける 膵 腸 吻 合 手 技
昭 和 大 学 横 浜 市 北 部 病 院 消 化 器 センター
○… 木 田 裕 之 , 出 口 義 雄 , 高 柳 大 輔 , 中 原 健 太 , 和 田 陽 子 ,
春 日 井 尚 , 田 中 淳 一
はじめに 当 センターでは 年 間 に15-20 例 の 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 を 行 っ
ている。High…volume…centerではないが、 僅 かずつ 手 術 数 は 増 加 して
おり、 手 技 を 見 直 す 意 味 で 我 々の 手 術 成 績 と 留 意 している 点 について
検 討 を 行 った。 対 象 2001 年 に 開 院 後 、2008 年 に 初 めて 年 間 の 膵 頭 十 二
指 腸 切 除 症 例 が10 例 を 越 えたため、2008 年 1 月 から2011 年 11 月 までを
対 象 期 間 とした。この 間 、 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 症 例 は59 例 あり、うち 膵
腸 吻 合 症 例 は39 例 であった。 疾 患 は 膵 癌 が16 例 、 胆 管 癌 が11 例 、 十 二
指 腸 乳 頭 部 癌 5 例 、IPMNが3 例 、 慢 性 膵 炎 3 例 であった。 方 法 我 々が
実 際 に 手 術 中 に 特 に 留 意 している 点 は 以 下 のとおりである。・ 膵 臓 の
脱 転 は 最 低 限 にとどめ、 膵 切 離 後 は 授 動 操 作 を 行 なわない。・ 膵 断 面
からの 動 脈 性 出 血 は5-0…PRONOVAを 用 いて 縫 合 止 血 し、そののち 膵
断 面 をソフト 凝 固 でsealingする。・ 膵 管 の 背 側 にある 膵 実 質 が 薄 いと
きはその 部 位 に 外 列 後 列 の 糸 をかけない。・ 膵 管 は8 針 縫 合 する。 膵 管
径 の 太 さで 変 えていない。・ 膵 管 チューブは 不 完 全 ドレナージ 外 瘻 と
して、 固 定 は 空 腸 粘 膜 にのみ1 針 置 く。・ 吻 合 完 了 後 、 大 網 の 巻 き 付 け
などは 行 わない。 結 果 ISGPF 分 類 で 膵 液 瘻 の 無 かったものが25 例 、
grade…Aが5 例 、grade…Bが5 例 、grade…Cが4 例 であった。 臨 床 上 問 題
となるgrade…B+Cは9 例 であり、 発 生 率 は23.1%であった。 特 に 上 記 手
技 を 意 識 し 吻 合 を 行 うようになった2010 年 9 月 からの、17 例 では、
grade…Cは 認 めなかった。17 例 の 平 均 手 術 時 間 は430 分 、 平 均 出 血 量
は591mlであった。また、 術 前 のCTで 判 定 した 膵 管 径 では2mm 未 満
が11 例 、3mm 未 満 が5 例 、3mm 以 上 が1 例 であった。このうち2mm 未
満 の 症 例 でgrade…B…3 例 、2mm 以 上 の 症 例 ではgrade…B 症 例 は 認 めな
かった。まとめ 開 院 以 来 10 年 の 経 過 とともに 手 技 の 変 化 を 経 て 本 手 技
に 至 ったが、 最 近 になりその 成 績 も 安 定 してきた。もっとも 大 切 にし
ていることはすべての 縫 合 ・ 結 紮 を 正 確 に 行 うことであり、そのため
に 必 要 な 工 夫 を 積 み 重 ねている。 今 後 も 症 例 を 蓄 積 し 検 討 を 続 けたい。
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