タイムテーブル 第 1 日目 5 月30日（水） - æ ªå¼ä¼šç¤¾ã‚³ãƒ³ã‚°ãƒ¬

P45-6 当 科 における 腹 腔 鏡 下 肝 切 除
群 馬 大 学 臓 器 病 態 外 科
○… 須 納 瀬 豊 , 平 井 圭 太 郎 , 宮 前 洋 平 , 吉 成 大 介 , 戸 塚 統 ,
戸 谷 裕 之 , 小 川 博 臣 , 塚 越 浩 志 , 高 橋 憲 史 , 田 中 和 美 ,
竹 吉 泉
当 科 では 岩 手 医 科 大 学 の 方 法 にならい2010 年 より 腹 腔 鏡
下 肝 切 除 を 導 入 した。 限 られた 症 例 数 はであるが、 現 時 点 での 短 期 成
績 を 報 告 する。< 対 象 と 方 法 > 当 院 では 導 入 の 初 期 には 腹 腔 鏡 補 助 下
肝 切 除 を、10 例 以 降 は 症 例 により 完 全 腹 腔 鏡 下 肝 切 除 を 導 入 した。 適
応 は( 主 に 補 助 下 )10cm 以 下 で 複 雑 な 脈 管 の 再 建 および 広 汎 なリンパ
節 郭 清 を 必 要 としないものとした。 対 象 疾 患 は 肝 細 胞 癌 …9 例 、 胆 管 細
胞 癌 …2 例 、 転 移 性 肝 癌 5 例 、その 他 の 腫 瘍 4 例 であった。 術 式 は 肝 葉 切
除 + 胆 管 切 除 が2 例 、 肝 葉 切 除 が2 例 、 肝 区 域 ・ 亜 区 域 切 除 が8 例 、 肝
部 分 切 除 が8 例 であった。そのうち、 腹 腔 鏡 下 に 肝 臓 の 脱 転 ・ 受 動 を
行 い、 肝 切 除 は7~11cmの 小 切 開 創 から 行 う 腹 腔 鏡 補 助 下 肝 切 除 が13
例 で、 腹 腔 鏡 下 に 肝 臓 の 脱 転 ・ 受 動 を 行 い、そのまま 肝 切 除 を 行 う 完
全 腹 腔 下 肝 切 除 が7 例 であった。 手 術 時 間 は 平 均 6 時 間 6 分 、 平 均 出 血
量 は678g、RCC 輸 血 は1 例 に 要 したが、おおむね 開 腹 手 術 と 変 わらな
いデーターであった。 術 後 合 併 症 は 胆 汁 ろうを1 例 、 遷 延 性 黄 疸 を1 例 、
誤 嚥 性 肺 炎 を1 例 に 認 めたが、 他 に 重 篤 な 合 併 症 はなかった。 点 滴 を
要 した 日 数 は 平 均 7 日 、 平 均 在 院 日 数 は 術 後 12 日 で、ともに 開 腹 手 術
より 短 い 傾 向 にあった。また、 原 則 的 に 硬 膜 外 カテーテルを 留 置 した
が、 追 加 投 与 したモルヒネの 量 もそれ 以 前 に 行 った 開 腹 手 術 症 例 より
少 ない 傾 向 であった。 手 術 手 技 としては、 腹 腔 鏡 補 助 下 肝 切 除 は 臍 部
カメラポートを 含 め4ポート、 完 全 腹 腔 鏡 下 肝 切 除 は5ポートとし、 右
葉 系 の 切 除 は 左 半 側 臥 位 、 左 葉 系 の 切 除 は 仰 臥 位 とした。 肝 周 囲 間 膜
を 切 離 して、プリングルは 耐 圧 チューブをエンサークルしてポート 脇
から 体 外 に 導 出 ・ 牽 引 した。 原 則 ラジオ 波 前 凝 固 を 行 い、 肝 切 離 には
CUSAを、 凝 固 止 血 にはsoft 凝 固 モードでモノポーラー 止 血 装 置 を 用
いた。 脈 管 の 切 離 には 随 時 、 器 械 縫 合 器 を 用 いた。 標 本 の 摘 出 は、 腹
腔 鏡 補 助 下 手 術 では 正 中 もしくは 右 肋 弓 下 の 小 開 腹 創 を、 完 全 腹 腔 鏡
下 切 除 は 原 則 的 に 臍 部 の 創 を 延 長 して 摘 出 した。 腹 腔 鏡 下
肝 切 除 は、おおむね 許 容 される 手 技 と 考 えられた。しかし、 当 科 では
経 験 症 例 が 少 なく、 安 全 性 や 有 効 性 の 評 価 にはさらなる 検 討 が 必 要 と
思 われる。
P45-7 当 科 における 腹 腔 鏡 下 肝 切 除 の 現 況 と 工 夫
関 西 医 科 大 学 外 科
○… 石 崎 守 彦 , 海 堀 昌 樹 , 松 井 康 輔 , 中 竹 利 知 , 松 島 英 之 ,
坂 口 達 馬 , 權 雅 憲
【 目 的 】 当 院 で 施 行 した 腹 腔 鏡 下 肝 切 除 例 の 現 況 、 特 に 肝 硬 変 症 例 、
他 臓 器 癌 同 時 切 除 症 例 、 再 肝 切 除 症 例 などへの 取 り 組 みについての 報
告 、ならびに 肝 硬 変 症 例 についての 開 腹 例 と 鏡 視 下 例 との 比 較 検 討 を
行 った。【 方 法 】2002 年 から2011 年 11 月 までに 施 行 した 腹 腔 鏡 下 肝 切
除 23 例 について 検 討 した。 高 度 肝 硬 変 合 併 症 例 、 大 腸 癌 同 時 切 除 症 例 、
再 肝 切 除 症 例 等 についてビデオ 供 覧 する。また 同 時 期 に 施 行 し 根 治 切
除 の 得 られたICG-R15 値 35% 以 上 の 肝 硬 変 合 併 肝 細 胞 癌 肝 切 除 例 の 開
腹 と 鏡 視 下 手 術 との 臨 床 背 景 因 子 および 短 期 成 績 について 比 較 検 討 を
行 った。【 結 果 】 全 23 例 の 背 景 因 子 は 男 女 比 17:6、 平 均 年 齢 68.6±
16.3( 中 央 値 70.0) 歳 、ICG-R15は 平 均 値 22.8±13.9( 中 央 値 168、 最 大 値
51.8)と 比 較 的 高 値 、 対 象 は 転 移 性 肝 癌 が2 例 、 肝 細 胞 癌 が21 例 、うち
2 例 が 再 肝 切 除 例 であった。 平 均 腫 瘍 径 2.4±1.0(2.0)cm、 平 均 腫 瘍 数 1.1
±0.4(1.0) 個 、 術 式 は 部 分 切 除 が21 例 で 外 側 区 域 切 除 が2 例 、 平 均 手 術
時 間 257±95(260) 分 、 平 均 出 血 量 100±140(20)ml、 平 均 術 後 在 院 日
数 10.7±4.6(9.5) 日 、 合 併 症 は 全 例 認 めず、 無 再 発 生 存 期 間 中 央 値
35.5ヵ 月 、5 年 生 存 率 72.9%であった。 肝 硬 変 症 例 においても
VIOsystemやAquamantyTM…Bipolarを 用 いる 事 により 合 併 症 なく 施
行 し 得 た。また 大 腸 癌 同 時 切 除 例 においては 大 腸 外 科 医 と 連 携 しポー
ト 数 を 増 やす 事 なく 安 全 に 同 時 切 除 を 施 行 し 得 た。 再 肝 切 除 症 例 にお
いては 癒 着 剥 離 に 時 間 は 要 するものの 合 併 症 等 は 認 めず、 従 来 の 開 腹
再 肝 切 除 に 比 べ 早 期 退 院 可 能 であった。ICG-R15 値 35% 以 上 の 肝 硬 変
症 例 の 比 較 ( 開 腹 8 例 、 鏡 視 下 7 例 )においては、 背 景 因 子 において 両 群
間 で 有 意 差 は 認 められなかったが、 鏡 視 下 群 で 有 意 に 出 血 量 が 少 なく
術 後 在 院 日 数 も 短 かった。【 考 察 】 腹 腔 鏡 下 肝 切 除 術 は 開 腹 手 術 と 比
べ 根 治 性 ・ 安 全 性 においても 劣 っておらず、 特 にその 低 侵 襲 性 は 肝 硬
変 症 例 おいて 有 用 と 考 えられた。また 鏡 視 下 手 術 の 普 及 に 伴 い 他 臓 器
癌 同 時 切 除 例 や 再 肝 切 除 症 例 なども 今 後 増 加 するものと 思 われ、 症 例
を 集 積 し 検 討 する 予 定 である。
P45-8 当 科 における 鏡 視 下 肝 切 除 術 での 様 々な 工 夫
1
日 本 医 科 大 学 外 科 、 2 日 本 医 科 大 学 多 摩 永 山 病 院 外 科
○… 川 野 陽 一 1
, 谷 合 信 彦 1
, 吉 岡 正 人 1
, 中 村 慶 春 1
,
松 本 智 司 1
, 松 下 晃 1
, 水 口 義 昭 1
, 清 水 哲 也 1
, 上 田 純 志 1
,
真 々 田 裕 宏 1
, 吉 田 寛 2 1
, 内 田 英 二
( 緒 言 ) 鏡 視 下 肝 切 除 術 (Lap-H)は、 保 険 収 載 後 、わが 国 において 劇 的
な 普 及 を 認 めているが、 腫 瘍 局 在 部 位 や 患 者 背 景 により 手 技 の 難 易 度
が 変 化 することなど、 開 腹 術 に 比 し 多 様 性 を 持 った 手 術 手 技 となるた
め、 手 術 手 技 やデバイスなどにいまだ 多 くの 改 良 点 を 必 要 とする。 当
科 では、Lap-Hを 安 全 かつ 安 定 して 行 うため、さらには 適 応 を 拡 大 す
る 目 的 で、 使 用 デバイスなどに 対 し 様 々な 工 夫 を 行 っているのでビデ
オで 供 覧 する。( 症 例 と 手 技 )1999 年 1 月 ~2011 年 11 月 までに 計 52 例 に 対
してLap-Hを 施 行 している。2009 年 12 月 より 汎 用 性 鏡 視 下 手 術 用 スポ
ンジスペーサー(セクレア)、2010 年 9 月 よりグローブ 併 用 下 プリング
ル 法 、 同 年 12 月 よりVIO…systemを 使 用 している。 最 近 では、5mmポー
ト 創 を 利 用 したプリングル 法 、 肝 離 断 辺 縁 への 釣 り 糸 固 定 、CUSA、
BiClamp、…I/O 電 極 などによる 肝 離 断 、セクレアを 加 工 しての 使 用 な
どの 工 夫 、 右 葉 系 切 除 時 にはレビテーターを 利 用 した 体 位 固 定 なども
行 っている。( 結 果 )セクレアにより 周 囲 臓 器 や 肝 実 質 の 愛 護 的 かつ 効
果 的 な 圧 排 による 安 定 した 術 野 の 展 開 と 肝 離 断 時 の 容 易 な 圧 迫 止 血 が
可 能 となり、 肝 切 離 時 の 出 血 コントロールには、プリングル 法 による
流 入 血 遮 断 が 有 用 であった。さらに、 種 々 手 技 の 工 夫 により、 安 定 し
た 鏡 視 下 肝 切 除 術 が 可 能 となり、 今 後 の 適 応 拡 大 をスムーズに 行 える
と 考 えている。( 結 語 )Lap-Hは、その 低 侵 襲 性 と 手 技 の 安 定 化 の 達 成
などにより、 肝 切 除 術 の 一 般 的 手 技 として 普 及 していくものと 考 えら
れるが、さらなる 安 全 性 の 担 保 や 適 応 拡 大 のためには、 今 後 も 手 技 、
デバイスなどの 改 良 、 工 夫 を 要 すると 考 えられた。
P45-9 当 科 における 腹 腔 鏡 下 肝 外 側 区 域 切 除 の 導 入
大 阪 労 災 病 院 外 科
○… 金 よう 国 , 清 水 潤 三 , 松 浦 雄 祐 , 長 谷 川 順 一 ,
根 津 理 一 郎
【はじめに】 腹 腔 鏡 下 肝 切 除 術 は 各 種 デバイス・ 鏡 視 下 手 術 手 技 の 進
歩 と 相 まって 急 速 に 普 及 しつつある。 当 科 では2008 年 6 月 にラジオ 波
焼 灼 術 (RFA) 非 適 応 症 例 に 対 して 腹 腔 鏡 下 マイクロ 波 焼 灼 術 (MCT)
を 導 入 した 後 に 上 腹 部 の 開 腹 歴 がなく、 腫 瘍 が 肝 辺 縁 の 肝 表 面 に 局 在
した 症 例 に 適 応 を 限 定 し 腹 腔 鏡 下 肝 切 除 をこれまで24 例 に 施 行 してき
た。 今 回 我 々は、2011 年 7 月 以 降 に 導 入 した 腹 腔 鏡 下 肝 外 側 区 域 切 除
症 例 2 例 について 報 告 する。【 手 術 手 技 】での 腹 腔 鏡 下 肝 切 除 時 の 手 術
体 位 は 開 脚 位 を 基 本 とし、 術 者 は 脚 間 に 立 ち、 臍 部 よりカメラポート
を 挿 入 , 計 4-5 本 のトロカールを 腫 瘍 部 位 に 応 じて 挿 入 し 施 行 している。
鏡 視 下 用 マイクロ 波 凝 固 装 置 を 使 用 し 肝 切 離 線 を 前 凝 固 した 後 、 肝 実
質 の 浅 層 は 超 音 波 凝 固 切 開 装 置 (LCS)を 使 用 し 切 離 、グリソン 鞘 近 傍
の 肝 実 質 深 層 は 鏡 視 下 用 CUSAを 使 用 している。 腹 腔 鏡 下 肝 外 側 区 域
切 除 時 は、 肝 円 索 を 結 紮 切 離 し、これを 牽 引 することで 視 野 を 展 開 し、
肝 門 部 グリソン・ 左 肝 静 脈 は 自 動 縫 合 器 を 使 用 して 肝 実 質 と 伴 に 一 括
切 離 している。【 症 例 1】75 歳 … 男 性 。C 型 慢 性 肝 炎 で 経 過 観 察 中 に 発 症
した 肝 S2 単 発 ・ 径 30mmの 肝 細 胞 癌 症 例 。 身 長 :161cm… 体 重 :62Kg…
BMI:24.0………Child-Pugh…A(5 点 )… 肝 障 害 度 …A 手 術 時 間 :97 分 … 出 血 :
少 量 ………SSI(-)……… 術 後 在 院 日 数 :8 日 。【 症 例 2】65 歳 … 男 性 。C 型 慢 性 肝
炎 で 経 過 観 察 中 に 発 症 した 肝 S3 単 発 ・ 径 20mmの 肝 細 胞 癌 症 例 。 身 長 :
174cm… 体 重 :72Kg…BMI:23.8………Child-Pugh…A(5 点 )… 肝 障 害 度 …A…… 手
術 時 間 :75 分 …… 出 血 :40ml………SSI(-)……… 術 後 在 院 日 数 :8 日 。 【 結 語 】…
当 科 での 腹 腔 鏡 下 肝 外 側 区 域 切 除 症 例 2 例 は、それまでに 当 科 で 経 験
した 腹 腔 鏡 下 肝 部 分 切 除 22 例 ( 平 均 手 術 時 間 :200.6 分 … 平 均 出 血 量 :
209.6…ml)と 比 較 して 手 術 時 間 も 短 く 出 血 も 少 量 で、 術 中 術 後 合 併 症
なく 安 全 に 施 行 できた。 当 科 では 腹 腔 鏡 下 肝 切 除 をMCTから 始 め、
その 後 適 応 を 限 定 して 肝 部 分 切 除 を 導 入 した。 手 術 手 技 が 安 定 し、 術
式 の 定 型 化 に 努 め 後 に 肝 外 側 区 域 切 除 を 導 入 し 良 好 な 結 果 が 得 られた。
現 在 まで 区 域 切 除 以 上 の 術 式 に、 腹 腔 鏡 下 肝 切 除 術 を 導 入 していない
が、 今 後 はさらに 症 例 を 重 ねて 適 応 を 検 討 すべきと 考 えられた。
-400-