タイムテーブル 第 1 日目 5 月30日（水） - æ ªå¼ä¼šç¤¾ã‚³ãƒ³ã‚°ãƒ¬

P38-2 肝 静 脈 のドレナージ 領 域 を 指 標 とした 選 択 的 肝 区 域 切
除 (VDGH)~ 一 般 市 中 病 院 での 経 験
王 子 総 合 病 院 外 科
○… 狭 間 一 明 , 岩 井 和 浩 , 浅 野 賢 道 , 飯 村 泰 昭 , 佐 藤 暢 人 ,
京 極 典 憲
現 在 選 択 的 な 肝 区 域 切 除 では 切 除 予 定 部 を 支 配 する 肝 動 脈 と 門 脈 を 同
時 に 阻 血 することによって 出 現 する 肝 実 質 の 阻 血 域 を 指 標 として 肝 切
除 が 行 われることが 一 般 的 であり、 肝 静 脈 のドレナージ 領 域 を 指 標 と
した 選 択 的 肝 区 域 切 除 は 一 般 的 ではない。Venous…drainage…guided…
selective…hepatectomy( 以 下 VDGH)は 肝 静 脈 のドレナージ 領 域 を 視 覚
化 し、 肝 切 離 の 指 標 とする 肝 切 除 の 手 技 である。 肝 静 脈 のみを 阻 血 し
ても 門 脈 系 がドレナージシステムとして 機 能 するため 肝 表 面 にはうっ
血 領 域 は 現 れない。 肝 静 脈 と 肝 動 脈 とを 同 時 に 阻 血 することによって
はじめて 当 該 肝 静 脈 のドレナージ 領 域 の 視 覚 化 が 可 能 となる。 手 術 手
技 の 実 際 に 関 して、 肝 動 脈 、 門 脈 の 剥 離 と 阻 血 は 比 較 的 容 易 であるが
肝 静 脈 の 露 出 には 工 夫 が 必 要 である。 門 脈 枝 は 肝 静 脈 ドレナージ 領 域
の 間 を 走 行 するため、 通 常 の 肝 切 離 時 に 肝 静 脈 が 露 出 するのと 同 様 に
VDGHの 肝 切 離 面 においては、 門 脈 枝 が 露 出 することとなる。 肝 切 除
の 実 際 の 適 応 については 右 肝 静 脈 切 離 を 伴 う 拡 大 後 区 域 切 除 、 右 下 肝
静 脈 切 離 を 伴 うS6 切 除 、 中 肝 静 脈 切 離 を 伴 う 拡 大 左 葉 切 除 などに
適 応 可 能 と 考 えられる。 当 科 ではこれまでVDGHを5 例 施 行 、 術 式
の 内 訳 は 右 肝 静 脈 切 離 を 伴 う 拡 大 後 区 域 切 除 3 例 、 中 肝 静 脈 切 離 を 伴
う 拡 大 左 葉 切 除 2 例 であった。 男 性 4 例 、 女 性 1 例 。 年 齢 は64 歳 ~84 歳 。
転 移 性 肝 腫 瘍 3 例 、HCC2 例 。 手 術 時 間 は105 分 から182 分 ( 結 腸 同 時 切
除 症 例 を 含 む)。 出 血 量 は405mlから3030mlであった。 全 症 例 で 術 中
術 後 合 併 症 はみられずに 安 全 に 施 行 され、 当 科 の 肝 切 除 クリニカルパ
スで 管 理 された。 当 院 は 病 床 数 440 床 の 一 般 病 院 であるが、 当 科 で 施
行 されたVDGH 症 例 について 検 討 を 加 え、 手 技 の 要 点 について 概 説 す
る。
P38-3 2 個 肝 癌 に 対 する 系 統 切 除 の 意 義
日 本 大 学 消 化 器 外 科
○… 中 山 壽 之 , 高 山 忠 利 , 檜 垣 時 夫 , 緑 川 泰 , 荒 牧 修 ,
山 崎 慎 太 郎 , 梶 原 崇 弘 , 青 木 優
【 背 景 と 目 的 】 複 数 肝 癌 に 対 する 系 統 切 除 の 有 効 性 は 未 だ 明 確 ではな
い。 本 報 告 では2 個 の 肝 癌 に 対 する 系 統 切 除 の 意 義 を 検 討 する。【 方 法 】
1990 年 から2011 年 までに 初 回 肝 切 除 を 施 行 された 肝 細 胞 癌 802 例 中 、
腫 瘍 数 2 個 であった129 例 を 対 象 とした。 男 性 110、 女 性 19、 年 齢 中 央
値 67 歳 。2 個 腫 瘍 に 対 し、 全 て 系 統 切 除 群 ( 一 括 系 統 または 亜 区 域 ×2)
といずれか 部 分 切 除 群 ( 系 統 + 部 分 または 部 分 ×2)に 分 類 し 比 較 検 討
した。【 結 果 】 全 て 系 統 切 除 群 は17 例 、いずれか 部 分 切 除 群 は112 例 で
あった。 患 者 背 景 で 年 齢 、 性 別 、BMI、 喫 煙 歴 、 飲 酒 歴 、HBs 抗 原 、
HCV 抗 体 、 血 小 板 数 、 血 清 アルブミン 値 、プロトロンビン 値 、AFP 値 、
PIVKA-II 値 、ICG15 分 値 、 肝 障 害 度 に 有 意 な 差 を 認 めなかった。 手
術 因 子 で 手 術 時 間 、 出 血 量 、Pringle 血 流 遮 断 時 間 、 開 胸 、 輸 血 量 に
有 意 差 を 認 めなかった。 腫 瘍 因 子 で 腫 瘍 最 大 径 、 肝 硬 変 、 脈 管 侵 襲 に
有 意 差 を 認 めず。 術 後 合 併 症 に 有 意 差 を 認 めず。 全 て 系 統 切 除 群 と 部
分 切 除 群 の3 年 および5 年 累 積 生 存 は60.3%、63.%および36.4%、45.5%
で 有 意 な 差 を 認 めなかった(p=0.441)。【 結 語 】 今 回 の 検 討 では2 個 腫
瘍 に 対 する 系 統 切 除 は 予 後 に 有 意 な 影 響 を 与 えていなかった。 今 後 は
症 例 数 を 増 加 し 切 除 範 囲 、 無 再 発 生 存 に 関 する 影 響 を 検 討 する 予 定 で
ある。
P38-4 肝 切 除 術 前 経 皮 経 肝 門 脈 塞 栓 術 (PTPE) 施 行 症 例 の 検
討
鳥 取 大 学 医 学 部 第 一 外 科
○… 遠 藤 財 範 , 徳 安 成 郎 , 本 城 総 一 郎 , 吉 本 美 和 , 広 岡 保 明 ,
池 口 正 英
( 目 的 ) 肝 切 除 前 の 経 皮 経 肝 門 脈 塞 栓 術 (PTPE)の 適 応 と 有 効 性 につき
検 討 した。( 対 象 と 方 法 ) 対 象 は 当 科 にて2007 年 1 月 ~2011 年 10 月 の 期 間
に、 肝 切 除 前 にPTPEを 施 行 した16 症 例 。 対 象 年 齢 は41~80 歳 。この
うち 肝 細 胞 癌 症 例 13 例 、 肝 門 部 胆 管 癌 症 例 1 例 、 転 移 性 肝 癌 2 例 であっ
た。15 症 例 に 対 して 門 脈 右 枝 、1 症 例 に 対 して 門 脈 左 枝 をフィブリン
糊 あるいは 無 水 エタノールなどにて 塞 栓 術 が 施 行 された。PTPEの 施
行 前 と 約 3 週 間 後 に、 肝 機 能 評 価 とCTによる 検 索 をそれぞれに 行 った。
( 結 果 )いずれの 症 例 もPTPE 前 のChild-Pugh 分 類 はAであり、ICG-R
値 は7~30%、 肝 障 害 度 Aは10 例 、Bは6 例 であった。いずれの 症 例 も
PTPEに 伴 う 合 併 症 は 認 められず。PTPE 前 の 予 定 切 除 率 は45~76%
であり、PTPE 後 の 予 定 切 除 率 は26~81%であった。1 症 例 はPTPE 直
後 より 門 脈 血 流 再 還 流 により 予 定 切 除 率 が 目 標 に 到 達 しなかったため、
再 PTPEを 行 った。また、1 症 例 はPTPE 後 の 腫 瘍 進 展 等 の 理 由 にて、
肝 切 除 が 不 能 であった。(まとめ)PTPEは 安 全 に 行 える 手 技 で 有 効 性
は 示 唆 されたが、その 適 応 に 関 してはまだ 不 明 瞭 な 点 が 多 い。 今 回 の
我 々の 検 討 では、ICG-R 値 と 残 肝 予 定 量 との 関 連 は 認 められなかった。
更 に 安 全 にかつ 手 術 適 応 の 拡 大 に 向 け、 肝 予 備 能 や 繊 維 化 マーカー、
更 には 腫 瘍 因 子 を 含 めた 検 討 が 必 要 であると 考 えられた。
P38-5 ソフト 凝 固 を 駆 使 したGlisson 一 括 処 理 による 系 統 的
肝 S7 亜 区 域 切 除
埼 玉 医 科 大 学 国 際 医 療 センター 消 化 器 病 センター 外 科
○… 岡 田 克 也 , 宮 澤 光 男 , 合 川 公 康 , 利 光 靖 子 , 岡 本 光 順 ,
小 山 勇
近 年 、 亜 区 域 切 除 は、ICG 蛍 光 法 や、 術 中 超 音 波 造 影 法 など 新 しい 亜
区 域 同 定 法 が 開 発 され 応 用 されている。しかし 操 作 にやや 難 渋 する 症
例 はあるものの、 肝 門 処 理 による 三 次 分 枝 の 同 定 は 可 能 であり、 当 院
では 系 統 的 亜 区 域 切 除 の 際 、Glisson 一 括 処 理 を 行 っている。 今 回 、
剥 離 や 肝 離 断 にVIO…systemソフト 凝 固 を 用 いた 肝 S7 亜 区 域 切 除 の 一
例 を 供 覧 する。【 症 例 】58 歳 男 性 、S7の 約 4cm 大 の 単 発 の 肝 細 胞 癌 。
背 景 肝 はアルコール 性 脂 肪 肝 でnonBnonC、 肝 障 害 度 Aである。【 方 法 】
逆 L 字 切 開 で 開 腹 、 胆 摘 施 行 し 肝 右 葉 を 受 動 。まず 肝 門 部 を 剥 離 し 右
肝 管 をテーピング。Glisson 周 囲 の 剥 離 は 鈍 的 に 行 うが 肝 実 質 からの
出 血 をみた 際 には、 胆 管 を 損 傷 せぬようソフト 凝 固 で 適 時 止 血 を 行 い
つつ 剥 離 を 進 める。 次 いで 前 区 域 枝 をテーピングした 後 、 後 区 域 枝 を
テーピング。Rouvier 溝 に 沿 うよに 剥 離 を 進 めS6 枝 をテーピングした
後 、 後 区 域 枝 から 尾 状 突 起 部 への 枝 を 認 めたため、これを 避 けるよう
に 後 区 域 枝 とS6 枝 テープの“ 引 き 算 ”で、 背 側 へ 向 かうS7 枝 をテー
ピングした。S7 枝 のテストクランプで 阻 血 域 を 同 定 、 腫 瘍 が 同 部 に
含 まれることを 確 認 した。 全 肝 阻 血 は 施 行 せず。 肝 離 断 は 主 にキュー
サーを 用 い、 中 等 度 以 下 の 太 さの 静 脈 やGlissonはソフト 凝 固 のバイ
クランプ、バイポーラーを 用 いsealingし 切 離 、 肝 実 質 や 静 脈 壁 から
の 止 血 にもソフト 凝 固 を 用 いた。 離 断 側 からS7 枝 のテープを 同 定 し
肝 離 断 側 へ 抜 き、S7 枝 を 根 部 で 結 紮 切 離 した。【 結 果 】 手 術 時 間 271 分 、
出 血 量 742ml、 輸 血 無 し。 術 後 経 過 良 好 で 第 12 病 日 軽 快 退 院 となった。
【 考 察 】S7Glisson 枝 はより 背 側 へ 走 行 するため 肝 門 からの 同 定 は 容
易 でないが、ソフト 凝 固 を 駆 使 することで 到 達 可 能 であった。また 硬
変 肝 においては 肝 門 からのS7Glisson 枝 への 到 達 が 困 難 な 場 合 が 多 い
と 考 えられるが、 一 定 の 肝 門 剥 離 の 後 に 肝 離 断 を 先 行 させるなどの 工
夫 が 必 要 となる。
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