タイムテーブル 第 1 日目 5 月30日（水） - æ ªå¼ä¼šç¤¾ã‚³ãƒ³ã‚°ãƒ¬

SY4-2
腹 腔 鏡 下 幽 門 輪 温 存 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 当 院 における
標 準 手 技
都 立 駒 込 病 院 肝 胆 膵 外 科
○… 本 田 五 郎 , 倉 田 昌 直 , 小 林 信 , 奥 田 雄 紀 浩 ,
鶴 田 耕 二
当 院 では 開 腹 手 術 下 での 膵 空 腸 吻 合 手 技 の 標 準 化 とドレーン 早 期 抜 去
による 膵 液 瘻 発 生 率 の 満 足 な 改 善 (GradeB…5%)を 待 って、2011 年 8 月
から 腹 腔 鏡 ( 補 助 ) 下 幽 門 輪 温 存 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 (Lap-PPPD)を 導
入 し2011 年 12 月 までに 脾 温 存 膵 全 摘 術 1 例 を 含 めた9 例 を 経 験 した。 疾
患 の 内 訳 はIPMN6 例 、 乳 頭 部 癌 2 例 、 膵 内 分 泌 腫 瘍 1 例 であった。【 手 技 】
2 例 で 再 建 術 を 開 腹 後 直 視 下 に 行 ったが、その 他 は 十 二 指 腸 空 腸 吻 合
以 外 をすべて 鏡 視 下 に 行 った。 当 院 で 既 に 標 準 化 した 特 徴 的 な 手 技 を
2 点 あげる。SMV/SMA 右 側 での 膵 遊 離 に 際 し 腹 腔 鏡 独 特 の 背 尾 側 か
らの 視 野 を 活 用 し、 胆 管 と 膵 頸 部 にtapingし 空 腸 断 端 を 右 側 へ 引 き 抜
いた 後 に 十 二 指 腸 と 膵 頸 部 のtapeを 腹 側 に 持 ち 上 げて、 膵 頭 背 側 から
順 に 膵 後 方 組 織 、 膵 頭 神 経 叢 、SMV 右 側 への 流 入 静 脈 の 順 に
LigaSureを 用 いて 一 気 に 頭 側 へ 向 かって 離 断 している。これにより
SMV/SMA 右 側 からの 膵 切 離 が 出 血 なく 短 時 間 で 終 了 する。 次 に 膵
空 腸 吻 合 に 際 し、 柿 田 式 密 着 縫 合 用 の4 本 の 針 糸 を 腹 腔 内 で 整 頓 する
ために 予 め10cm 長 のネラトン 管 にはえ 縄 状 に 装 着 してから 腹 腔 内 に
挿 入 している。 更 にこれらの 運 針 は 空 腸 に 掛 けた 後 に 膵 断 端 背 側 から
腹 側 に 向 けて 行 い、 膵 尾 部 上 に 置 いたスポンジに 順 番 に 縫 い 通 して 留
置 している。これにより 安 全 な 膵 貫 通 運 針 が 容 易 になり、また 結 紮 時
の 糸 の 縺 れが 解 消 され 大 幅 な 時 間 短 縮 が 得 られている。【 成 績 】 手 技
を 標 準 化 した3 例 目 以 降 の 手 術 時 間 は 平 均 7 時 間 10 分 ( 最 短 5 時 間 49 分 )
で、 出 血 量 は 平 均 120(10-400)g、 術 後 合 併 症 は 胃 潰 瘍 1 例 、 胆 管 炎 1 例
のみでいずれも 保 存 的 に 軽 快 し、 膵 液 瘻 を 含 めた 縫 合 不 全 は1 例 もな
かった。【まとめ】Lap-PPPDは 手 技 の 標 準 化 により 開 腹 手 術 と 同 等
のqualityで 施 行 可 能 であり、 患 者 の 術 後 経 過 も 良 好 である。 今 後 さ
らなる 手 技 の 標 準 化 を 進 め、 手 術 時 間 の 短 縮 と 適 応 の 拡 大 を 進 める 方
針 である。
SY4-3
単 孔 式 内 視 鏡 手 術 における 新 規 開 発 プラットフォーム
EZAccess 楕 円 型 と 多 自 由 度 鉗 子 Radiusの 有 用 性
産 業 医 科 大 学 第 1 外 科
○… 柴 尾 和 徳 , 日 暮 愛 一 郎 , 山 口 幸 二
当 科 では、これまでに170 例 のTANKOによる 胆 嚢 摘 出 術 の 他 、 総 胆
管 切 石 術 、 胆 管 空 腸 吻 合 術 など300 症 例 のTANKOを 経 験 した。
TANKOは 整 容 性 の 利 点 がある 一 方 、 狭 い 鉗 子 間 距 離 による
triangular…formationの 狭 小 化 や 器 機 の 干 渉 、in-line…viewingなどの 改
善 点 がある。 安 全 なTANKOのためには、 臍 部 小 切 開 でよりトロッカー
間 隔 が 広 く 確 保 できるプラットフォームの 登 場 が 望 まれる。SILSポー
トをはじめ、 現 在 世 界 中 で 発 売 されているデバイスは 全 て 正 円 型 であ
るが、より 広 いトロッカー 間 隔 を 確 保 するためには 楕 円 型 プラット
フォームが 有 用 である 可 能 性 がある。そこで 当 科 ではEZ…Access 楕 円
型 …( 八 光 )を 開 発 し、 胆 嚢 摘 出 術 5 例 において 従 来 の 正 円 型 プラット
フォームと 比 較 、 検 討 した。EZ…Access 楕 円 型 は、 標 準 的 なプラット
フォームに 比 べ2.3 倍 (3.5…cm)のトロッカー 間 隔 を 確 保 でき、 従 来 の
ストレート 鉗 子 のみのパラレル 法 で 胆 嚢 摘 出 術 を 容 易 に 施 行 可 能 で
あった。 現 存 するプラットフォーム 中 、 最 大 のトロッカー 間 隔 を 確 保
できるEZ…Access 楕 円 型 は、TANKOをより 安 全 に 施 行 できる 優 れた
プラットフォームである。また、TANKOにおける 体 内 縫 合 、 結 紮 は
triangulatior…formationの 狭 小 化 により 困 難 であるため、TANKOに
よる 胆 道 手 術 の 報 告 は 未 だなされていない。triangular…formation 狭
小 化 を 克 服 するためには、 先 端 が 屈 曲 する 鉗 子 が 有 用 である。 当 科 で
は、アムコの 多 自 由 度 内 視 鏡 手 術 鉗 子 Radius…Surgical…System…
(Radius)をいち 早 く 導 入 し、 現 在 270 症 例 と 世 界 最 多 の 臨 床 経 験 を 有
しており、13 例 の 単 孔 式 総 胆 管 切 石 術 に 導 入 している。TANKOでも
通 常 の 腹 腔 鏡 下 手 術 と 同 様 に 術 中 超 音 波 検 査 、 総 胆 管 切 開 、 採 石 、
c-tube 挿 入 、 術 中 胆 道 鏡 検 査 などを 施 行 している。Radiusは、 鉗 子 の
角 度 制 限 を 克 服 できるため、 総 胆 管 切 開 部 の 縫 合 、 体 内 結 紮 に 有 用 で
あった。【 結 語 】EZ…Access 楕 円 型 とRadiusは、TANKOをより 安 全 、
容 易 に 行 うために 有 用 であると 考 えられた。
SY4-4
1
藤 田 保 健 衛 生 大 学 肝 ・ 脾 外 科 、 2 藤 田 保 健 衛 生 大 学 上 部 消 化
管 外 科
○… 所 隆 昌 1
, 加 藤 悠 太 郎 1
, 棚 橋 義 直 1
, 吉 田 淳 一 1
, 香 川 幹 1
,
竹 浦 千 夏 1
, 杉 岡 篤 1 2
, 宇 山 一 朗
【 緒 言 】 腹 腔 鏡 下 肝 切 除 術 は、 従 来 の 開 腹 肝 切 除 術 と 比 較 して 低 侵 襲
とされその 適 応 は 拡 大 しつつある。 腹 腔 鏡 下 肝 切 除 よい 適 応 は 肝 外 側
区 域 切 除 とS3,…S4a,…S5,…S6などの 尾 側 の 肝 部 分 切 除 である。2010 年 4 月
の 保 険 収 載 適 応 も 外 側 区 域 切 除 と 肝 部 分 切 除 に 限 られている。 更 なる
適 応 拡 大 と 普 及 のためには 何 かしらの 技 術 革 新 が 必 要 である。われわ
れは2010 年 12 月 よりda…Vinci…Surgical…System( 以 下 ダビンチ)の 肝 切
除 への 臨 床 応 用 を 開 始 し2011 年 11 月 までに18 例 、20 結 節 の 肝 切 除 術 を
行 ったので 報 告 する。【 症 例 】 症 例 は2009.12~2011.11までの 間 にダビ
ンチにより 手 術 を 施 行 した18 例 で、 内 訳 は 大 腸 癌 肝 転 移 6 例 、6 結 節
(S3:1、S5:2、S7:2、S8:1)、 肝 細 胞 癌 11 例 、13 結 節 (S1c:1、
S2:1、S3:3、S5:1、S6:1、S7:2S8:2)、 肝 原 発 悪 性 リンパ 腫 1 例 、
1 結 節 であった。 肝 細 胞 癌 症 例 はHBV4 例 、HCV5 例 、NBNC2 例 です
べてChild…Aであった。 手 術 術 式 は 部 分 切 除 術 14 例 、 外 側 区 域 切 除 術 2
例 、 後 区 域 切 除 術 2 例 であった。さらに1 例 にはHassab 手 術 を 併 施 した。
開 腹 移 行 例 はなく 全 症 例 ダビンチで 手 術 を 施 行 した。【 結 語 】 通 常 の
腹 腔 鏡 下 肝 切 除 術 では 技 術 的 に 難 しいとされるS1,…S2,…S7,…S8の 部 分 切
除 、 後 区 域 切 除 を 安 全 に 施 行 することができた。ダビンチの 特 徴 であ
る 立 体 視 できるコックピットと7 自 由 度 を 有 するエンドリストにより、
精 細 な 操 作 が 可 能 となったことが 大 きいが、 今 後 、さらに 安 全 な 肝 切
除 を 行 うためには 触 覚 センサーの 搭 載 や、 肝 切 除 に 適 した 形 状 ・ 大 き
さの 鉗 子 類 の 開 発 、LCS、バイポーラー 以 外 の 止 血 デバイスの 開 発 が
期 待 される。
SY4-5
ロボット 支 援 による 腹 腔 鏡 下 膵 切 除 の 現 況
1
藤 田 保 健 衛 生 大 学 胆 膵 外 科 、 2 藤 田 保 健 衛 生 大 学 上 部 消 化 管
外 科
○… 堀 口 明 彦 1
, 宇 山 一 朗 2
, 伊 東 昌 広 1
, 石 原 慎 1
, 浅 野 之 夫 1
,
1
宮 川 秀 一
【 目 的 】 近 年 、 手 技 の 向 上 およびデバイス 発 達 により、 腹 腔 鏡 下 膵 切
除 術 が 安 全 に 行 えるようになった。 一 方 、 国 内 のdaVinci…Surgical…
System 導 入 が 泌 尿 器 領 域 を 中 心 に 増 えてきたが、 膵 切 除 に 関 しては
経 験 施 設 が 少 ないのが 現 状 である。 今 回 、…daVinci…Surgical…Systemを
用 いた 腹 腔 鏡 下 膵 切 除 術 10 例 を 経 験 したので、 現 時 点 での 有 用 性 と 問
題 点 について 報 告 する。【 対 象 、 方 法 】 症 例 はPD…7 例 ( 膵 頭 部 癌 2 例 、
十 二 指 腸 乳 頭 部 癌 4 例 、NET1 例 )、DP…3 例 ( 膵 尾 部 癌 1 例 、SCT1 例 、
NET1 例 )。 手 術 時 間 、 出 血 量 、 入 院 期 間 、 術 後 合 併 症 について 検 討
した。PDの 再 建 は 膵 空 腸 吻 合 、 胆 管 空 腸 吻 合 、 胃 空 腸 吻 合 の 順 に 施
行 した。 膵 空 腸 吻 合 は、 膵 管 空 腸 粘 膜 吻 合 法 で 行 った。 胆 管 空 腸 吻 合
は 連 続 あるいは 結 節 縫 合 で 行 った。 後 半 3 例 はマイクロ 持 針 器 を 用 い、
6-0 吸 収 糸 で 行 った。 胃 空 腸 吻 合 は 自 動 吻 合 器 でおこなった。DPの 膵
切 離 は 自 動 縫 合 器 を 用 いた。 悪 性 疾 患 に 対 してはD2 郭 清 をおこなった。
【 結 果 】すべて 術 中 トラブルを 認 めず、 開 腹 へのコンバートなしで、
再 建 を 含 め、 完 全 腹 腔 鏡 下 に 膵 切 除 が 施 行 できた。 手 術 時 間 :da…
Vinci…PD…784±145min…( 膵 空 腸 吻 合 時 間 :85±46min)、da…Vinci…DP…
303±34minであった。 出 血 量 はPD、DPそれぞれ:333±298ml、38
±33mlであった。 入 院 期 間 はPD、DPそれぞれ29±15 日 、11±2.5 日
であった。 術 後 合 併 症 はPDは 膵 液 漏 gradeA、Bを1 例 ずつ 認 めたが、
保 存 的 に 軽 快 した。DPは 膵 液 漏 は 認 めなかった。【 考 察 ・ 結 語 】da…
Vinciは 従 来 の 開 腹 手 術 、 腹 腔 鏡 手 術 には 成 しえない 利 点 がある。す
なわち、3D 画 像 であり、7 度 の 自 由 度 を 有 する 関 節 機 能 、 震 えを 取 る
filtering 機 能 、scaling 機 能 、 拡 大 視 効 果 により 高 度 な 吻 合 が 可 能 である。
da…Vinciを 用 いたロボット 支 援 手 術 は 繊 細 かつ 安 全 なリンパ 節 郭 清 、
膵 腸 吻 合 、 胆 管 空 腸 吻 合 には 極 めて 有 用 であり、とくにマイクロ 持 針
器 による 吻 合 は 正 確 、 確 実 な 操 作 が 可 能 である。 現 時 点 ではda…Vinci…
PDは 手 術 時 間 とくに、 膵 空 腸 吻 合 に 時 間 を 要 し、また、 入 院 期 間 が
著 明 に 短 縮 されていないが、ラーニングカーブに 基 づき、 経 験 と 工 夫
が 必 要 と 考 える。
DaVinciSSystemによる 肝 切 除 の 現 状 とこれから
の 展 望 - 当 科 で 経 験 した 肝 切 除 18 例 より-
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