タイムテーブル 第 1 日目 5 月30日（水） - æ ªå¼ä¼šç¤¾ã‚³ãƒ³ã‚°ãƒ¬

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Liverhangingmaneuverを 行 う 際 の 安 全 なテーピン
グの 工 夫
1
奈 良 県 立 三 室 病 院 外 科 、 2 奈 良 県 立 三 室 病 院 放 射 線 科
○… 池 田 直 也 1
, 上 野 正 闘 1
, 金 村 哲 宏 1
, 児 島 祐 1
,
佐 々 木 義 之 1
, 阪 口 浩 2
, 日 高 晶 子 2
, 越 智 朋 子
2
Liver…Hanging…maneuver(LHM)はBelghitiらによって 報 告 された 手
術 手 技 で 肝 と 下 大 静 脈 の 間 の 無 血 管 野 に 盲 目 的 に 鉗 子 を 通 しテーピン
グすることによって 肝 を 授 動 することなく 安 全 に 前 方 アプローチに
よって 肝 右 葉 切 除 術 を 行 う 方 法 である。 最 近 では 多 くの 肝 葉 切 除 例 で
盲 目 的 に 鉗 子 を 通 すことが 可 能 と 報 告 されているが、 中 には 無 血 管 野
とされている 剥 離 層 に 太 い 短 肝 静 脈 が 流 入 する 例 があり、 盲 目 的 操 作
によってこれらの 血 管 を 損 傷 すると 大 量 出 血 を 招 く 恐 れがある。また
無 血 管 野 とされる 部 位 も 所 々にしっかりとした 索 状 の 結 合 組 織 が 存 在
し 鉗 子 を 無 理 に 通 せば 肝 被 膜 を 損 傷 し 出 血 する。 大 量 の 出 血 にはなら
なくとも 直 視 しえない 部 位 からの 不 要 な 出 血 は 避 けたいと 考 える。 当
施 設 のような 一 般 病 院 では 症 例 数 の 少 ない 肝 右 葉 切 除 術 は 不 慣 れとな
りがちとなるが、その 一 方 で 手 際 が 悪 いと 大 量 出 血 を 来 す 難 易 度 の 高
い 手 術 である。 安 全 に 肝 右 葉 切 除 を 行 うための 工 夫 として 当 施 設 では
LHMを 行 っている。 我 々はこれまでLHMにおける 盲 目 的 操 作 場 面 で
腹 腔 鏡 用 可 変 式 スコープを 応 用 してモニターで 視 認 しながら 安 全 に 鉗
子 を 通 す 方 法 を 報 告 してきた。この 方 法 を 行 う 動 機 となった 症 例 は、
盲 目 的 剥 離 予 定 層 に 太 い 短 肝 静 脈 を 術 前 確 認 した 肝 内 胆 管 癌 症 例 で 盲
目 的 鉗 子 挿 入 操 作 で 短 肝 静 脈 をまともに 損 傷 することが 予 想 されたた
め、 可 変 式 スコープを 剥 離 層 に 挿 入 しモニターで 視 認 することによっ
て 血 管 損 傷 を 回 避 し 安 全 にテーピングしえた。 以 後 、 左 葉 切 除 術 の2
例 においても 同 様 の 操 作 で 肝 下 部 下 大 静 脈 前 面 から 頭 側 へアプローチ
して 右 肝 静 脈 (RHV)と 中 肝 静 脈 (MHV)の 間 にテープを 通 せることを
確 認 した。しかしながら、 腹 腔 鏡 用 可 変 式 スコープでは 頭 側 の 剥 離 に
限 界 を 感 じ、 今 回 転 移 性 肝 癌 に 対 する 右 葉 切 除 において 胆 道 スコープ
を 応 用 した。その 結 果 肝 下 部 下 大 静 脈 周 辺 操 作 では 腹 腔 鏡 用 可 変 式 ス
コープが 有 用 であったがRHV、MHVの 間 に 鉗 子 を 誘 導 するあたりで
は 胆 道 スコープが 有 効 であることが 判 明 した。 本 手 技 では 心 穏 やかに
テーピングを 行 うことが 可 能 であり 無 輸 血 にて 手 術 を 終 えた。LHM
を 行 う 際 のテーピング 操 作 にビデオスコープを 応 用 する 有 用 性 と 安 全
性 について 報 告 する。
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Liverhangingmaneuver(LHM)の 安 全 性 と 有 用 性
大 阪 医 科 大 学 一 般 ・ 消 化 器 外 科
○… 廣 川 文 鋭 , 林 道 廣 , 宮 本 好 晴 , 朝 隈 光 弘 , 米 田 浩 二 ,
井 上 善 博 , 内 山 和 久
LNMは,1999 年 にBelghitiらにより 下 大 静 脈 前 面 と 肝 臓 の 間 にテー
プを 通 すことで, 巨 大 肝 腫 瘍 や 硬 変 肝 でも 脱 転 せず 安 全 に 前 方 切 除 が
行 えると 提 唱 された 手 技 であり, 現 在 本 邦 では, 様 々な 術 式 に 応 用 さ
れている。【 目 的 】 今 回 LHM 施 行 症 例 のビデオをもとにその 有 用 性 お
よび 注 意 点 と 成 績 について 検 討 した。【 方 法 】LNMの 利 点 は, 単 純 に
切 離 方 向 の 明 確 化 でありそれ 以 外 の 何 ものでもないが, 最 大 のポイン
トは,レネック 被 膜 を 意 識 することである。 当 初 我 々は, 尾 側 からア
プローチすることが 多 く, 右 肝 静 脈 左 側 縁 (11 時 半 から12 時 方 向 )を 目
標 に 鉗 子 を 挿 入 していたところ,しばし, 肝 上 部 で 剥 離 層 がズレるこ
とを 経 験 した。その 原 因 は, 下 大 静 脈 前 面 と 肝 臓 の 間 に 存 在 するレネッ
ク 被 膜 が 尾 側 に 行 くに 従 い 薄 くなっているため, 尾 側 での 剥 離 の 際 レ
ネック 被 膜 を 破 っているためであった。それゆえに, 理 論 的 には, 肝
上 部 からレネック 被 膜 を 破 らずにアプローチすることが 短 肝 静 脈 の 損
傷 も 回 避 でき,より 安 全 に 施 行 できると 考 えられる。ただ,IVC 近 傍
の 巨 大 肝 癌 症 例 や 術 前 TACE・ 門 脈 塞 栓 施 行 例 では, 時 に 下 大 静 脈 と
肝 被 膜 が 強 固 に 癒 着 している 場 合 もあり, 最 終 的 には 無 理 をしないこ
とにつきる。またLHMを 行 い, 切 離 終 了 間 際 に 腹 側 に 引 っ 張 りすぎて,
短 肝 静 脈 を 引 き 抜 く 場 合 もあり 注 意 が 必 要 である。【 成 績 】 当 科 での
LHM 施 行 症 例 は, 右 葉 系 19 例 , 左 葉 系 7 例 の 計 26 例 であった。そこで,
2007 年 以 降 当 科 で 施 行 した 右 葉 切 除 35 例 のうち,LHMを 施 行 した19
例 と 施 行 しなかった16 例 を 比 較 検 討 したところ, 術 前 背 景 は 両 群 に 差
を 認 めなかったが, 出 血 量 はLHM 施 行 群 450mlとLHM 非 施 行 群
1528mlに 比 べ 有 意 に 少 なかった(p=0.0047)。さらに. 腫 瘍 径 5cm 以 下
と5vm 超 により 層 別 解 析 を 行 ったところ,5cm 以 下 群 では 出 血 量 ・ 手
術 時 間 とも 差 を 認 めなかったが,5cm 超 群 では, 出 血 量 380ml…vs…
2350ml(p=0.0142), 手 術 時 間 405 分 vs…505 分 (p=0.0142)といずれも,
LHM 施 行 群 で 有 意 に 低 かった。【 結 論 】LHMは, 解 剖 学 的 理 解 と 無
理 をしないことにより 安 全 に 施 行 でき, 特 に 腫 瘍 径 が 大 きい 場 合 は 出
血 量 ・ 手 術 時 間 を 軽 減 できるため 非 常 に 有 用 であると 考 えられた。
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Hangingtechniqueを 用 いた 腹 腔 鏡 補 助 ( 小 開 腹 ) 下
の 肝 切 除
岩 手 医 科 大 学 外 科
○… 新 田 浩 幸 , 佐 々 木 章 , 藤 田 倫 寛 , 眞 壁 健 二 , 石 橋 正 久 ,
武 田 大 樹 , 片 桐 弘 勝 , 板 橋 英 教 , 長 谷 川 康 , 伊 藤 直 子 ,
高 原 武 志 , 高 橋 正 浩 , 若 林 剛
我 々は、 葉 切 除 や 区 域 切 除 において、 下 大 静 脈 ( 以 下 IVC) 前 面 への 浸
潤 が 疑 われる 転 移 性 肝 癌 を 除 いた 全 例 にhanging…maneuverを 用 いて
いる。IVCに 接 する 巨 大 肝 細 胞 癌 での 肝 離 断 前 のテーピング 困 難 例 ( 鉗
子 の 長 さが 不 足 )においては、 肝 離 断 をすすめた 後 に 行 っている。 特 に、
用 手 的 操 作 が 困 難 な 腹 腔 鏡 補 助 下 や 小 開 腹 下 の 肝 切 除 において 有 用 で
あり、ほぼ 必 須 の 手 技 と 考 えている。 小 開 腹 創 からのIVC 前 面 へのテー
ピングはほぼ 直 角 の 操 作 となるため、 既 存 の 鉗 子 では 困 難 となること
も 多 く、 新 たに 作 製 した 新 田 式 強 弯 剥 離 鉗 子 を 用 いて 尾 側 から 行 って
いる。これまで、 腹 腔 鏡 補 助 下 111 例 、 開 腹 ( 小 開 腹 含 む) 下 94 例 の205
例 に 施 行 、 肝 離 断 後 に 確 認 できる 細 かな 短 肝 静 脈 の 損 傷 はあったもの
の、 大 きな 合 併 症 は 認 めていない。 先 端 が 鈍 な 鉗 子 を 用 い、 抵 抗 を 感
じたら 鉗 子 を 絶 対 にすすめない、 鉗 子 の 先 端 をやや 肝 側 に 向 けること
が 大 きな 脈 管 損 傷 を 回 避 するコツと 考 えている。また、 先 端 の 方 向 性
も 重 要 であり、IVCに 対 して 体 を 並 行 にし、 右 と 中 肝 静 脈 の 間 におい
た 指 先 に 向 かって 鉗 子 先 をすすめている。 右 葉 切 除 においては、
hanging…maneuverを 用 いて 肝 実 質 離 断 が 終 了 したのちにIVC 右 側 に
新 たなテープを 留 置 し、IVC 右 側 脈 管 の 処 理 を 行 っている。 左 葉 切 除
や 肝 門 部 胆 管 癌 での 右 葉 尾 状 葉 切 除 においてはIVC 前 面 と 外 側 区 域 背
側 の2 箇 所 にテープを 留 置 している。 前 区 域 切 除 などの 肝 実 質 離 断 が
IVC 前 面 に 達 しない 術 式 は、 肝 離 断 途 中 で 実 質 のみにテープをスイッ
チしている。Hanging…maneuverは 安 全 に 施 行 可 能 であり、 様 々な
hanging…techniqueを 併 用 することで、 腹 腔 鏡 補 助 ( 小 開 腹 ) 下 での 肝
切 除 も 容 易 なものとなる。 我 々の 行 っている 様 々なhanging…
techniqueを 用 いた 腹 腔 鏡 補 助 ( 小 開 腹 ) 下 での 肝 切 除 をビデオで 供 覧
し、その 有 用 性 について 述 べたい。
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Hangingmaneuverの 完 全 腹 腔 鏡 下 系 統 的 肝 切 除 へ
の 応 用
1
大 阪 市 立 総 合 医 療 センター 肝 胆 膵 外 科 、 2 大 阪 市 立 総 合 医 療 セ
ンター 消 化 器 外 科
○… 金 沢 景 繁 1
, 塚 本 忠 司 1
, 清 水 貞 利 1
, 高 台 真 太 郎 1
,
山 添 定 明 1
, 大 平 豪 1 1
, 中 島 隆 善
【はじめに】 腹 腔 鏡 下 肝 切 除 は, 手 術 機 器 の 進 歩 と 手 術 術 式 の 定 型 化
により, 部 分 切 除 から 系 統 切 除 へと 適 応 拡 大 しつつあるが, 根 治 性 を
そこなう 事 なく 完 全 腹 腔 鏡 下 に 施 行 するためには, 開 腹 肝 切 除 とは 異
なった 様 々な 工 夫 を 要 する.…Belghitiに よ り 報 告 さ れ たHanging…
maneuverは,…Nittaらにより 腹 腔 鏡 補 助 下 肝 葉 切 除 にも 応 用 され,そ
の 有 用 性 が 報 告 されている. 今 回 我 々の 完 全 腹 腔 鏡 下 系 統 的 肝 切 除 へ
のHanging…maneuverの 応 用 について 供 覧 する.【 手 術 手 技 】 当 院 で
の 完 全 腹 腔 鏡 下 系 統 的 肝 切 除 は,Pringle 法 による 血 行 遮 断 下 に 術 者
がCUSAと 肝 臓 展 開 用 鉗 子 , 第 一 助 手 が 止 血 デバイスと 吸 引 器 を 用 い
た 合 計 5ポートを 基 本 とし,Hanging…maneuverの 手 技 を 応 用 しながら,
開 腹 下 肝 切 除 と 同 様 の 手 技 で 術 式 を 定 型 化 している.グリソンや 肝 静
脈 を 露 出 する 層 で 肝 離 断 をすすめ, 主 要 グリソン 枝 や 肝 静 脈 枝 の 処 理
は, 原 則 自 動 縫 合 器 による 切 離 を 行 っているが, 背 側 にペンローズド
レーンを 留 置 し,Hanging…techniqueを 応 用 することで, 自 動 縫 合 器
の 誘 導 が 容 易 になるだけでなく,ミスファイヤー 時 の 安 全 性 が 担 保 さ
れる.また 肝 葉 切 除 の 際 など, 頭 背 面 の 視 野 展 開 不 良 な 部 位 にも,ペ
ンローズドレーンによるHanging…maneuverを 併 用 することで, 切 離
線 のメルクマールになるだけでなく, 切 離 面 に 緊 張 がかかる 事 で, 腹
腔 鏡 下 での 肝 離 断 の 補 助 となる.…【 手 術 成 績 】 当 院 でこれまでに 鏡 視
下 肝 切 除 を 行 った189 例 中 , 完 全 腹 腔 鏡 下 に 系 統 切 除 を 行 ったのは45
例 (24%)で, 内 訳 は, 亜 区 域 切 除 10 例 , 外 側 区 域 切 除 14 例 ,その 他 の
区 域 切 除 13 例 , 葉 切 除 以 上 が8 例 である. 完 全 腹 腔 鏡 から 補 助 下 また
はHALSへの 移 行 率 は, 術 式 定 型 化 前 の53%(15 例 中 8 例 )が 定 型 化 後
は5%(40 例 中 2 例 )と 有 意 (p