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GUÍA DE ACTUACIÓN EN LA PRÁCTICA CLÍNICA 2009 URGENCIAS VITALES derado en casos de trombosis con trombocitopenia inducida por heparina. *Osteoporosis: ligada a la administración de heparina más de 6 meses. *Otros: Fenómenos de hipersensibilidad, necrosis cutánea, hipoaldosteronismo. *Resistencia a la Heparina Cuando precisa > 40.000 UI Hep Na / día. Trombolíticos: indicados en el TEP con inestabilidad hemodinámica. Con los últimos estudios se debate ampliar su indicación a pacientes con disfunción del ventrículo derecho. DOSIS DE TROMBOLITICOS PARA EL TRATAMIENTO DEL TEP • Rt-PA (activador tisular del plasminógeno recombinante) 100 mg en 2h • Urocinasa: 4.400U/Kg en 10 min, seguidas de perfusión de 4.400 U/Kg/h durante 12h. • Estreptocinasa (SK): 250.000U en 30 min, seguidas de perfusión continua de 100.00U/Kg/h durante 24h Precauciones • La Heparina debe ser interrumpida durante la perfusión del tromobolítico, y reintroducirse al finalizar sin dosis de ataque. • Si se produce hemorragia durante la fibrinólisis, debemos parar el trombolítico (generalmente no precisará nada más, por la vida media corta de éstos) • Si persiste el sangrado: Iniciar perfusión de plasma fresco o crioprecipitados. El tratamiento con un inhibidor directo de la protrombina p.e. Lepirudina (Refludin ® vial 50 mg), debería ser conside- 120
URGENCIAS VITALES rado en casos de trombosis con trombocitopenia inducida por heparina. CONTRAINDICACIONES PARA EL TRATAMIENTO TROMBOLÍTICO Contraindicaciones absolutas: • AVC hemorrágico o de causa desconocida en cualquier momento • AVC isquémico en los 6 meses precedentes • Lesión en el SNC • Traumatismo mayor, cirugía o traumatismo craneal recientes (en las 3 semanas previas) • Hemorragia intestinal en el último mes • Hemorragia conocida. Contraindicaciones relativas: • AVC isquémico transitorio en los 6 meses previos • Tratamiento anticoagulante oral • Durante la gestación o emana posterior al parto • Punciones que no se pueden comprimir • Reanimación traumática • Hipertensión (TA s >180) resistente al tratamiento. • Enfermedad hepática avanzada • Endocarditis infecciosa • Úlcera péptica activa. OTROS TRATAMIENTOS • Filtro de vena cava. Indicado cuando hay contraindicación absoluta para el tratamiento anticoagulante y en la hemorragia mayor no controlada durante el tratamiento anticoagulante agudo. También pueden utilizarse en mujeres embarazadas que presenten trombosis extensa en las semanas previas al parto. Se utilizan filtros recupe- 121
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