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GUÍA DE ACTUACIÓN EN LA PRÁCTICA CLÍNICA 2009
URGENCIAS VITALES
guido el INR estable a rango terapéutico cada semana, el
control se hará cada 15 días. Posteriormente y si mantiene
INR estables, se puede espaciar hasta cada 4 - 6 semanas.
Ajustes de dosis según INR, sangrado o si el
paciente precisa intervención quirúrgica.
Ajuste de dosis del SINTROM según INR y/o presencia
de sangrado:
• INR >10 o con sangrado severo:
-Vit K 30 mg + Plasma congelado. Repetir INR en 6h.
Posteriormente seguir con Heparina Na.
• INR entre 6 y 10 sin sangrado o entre 4 y 6 que requiere
intervención quirúrgica urgente.
Administrar 10 mg de Vit K vo, sc o iv (perfundir lentamente
en 10 - 20 min). Se suele conseguir descender
el INR en 8h.
• INR entre 4 y 6 sin sangrado.
Suspender el Sintrom (1 toma) y reintroducirlo a
menos dosis hasta conseguir INR en el rango terapéutico.
Entonces seguir Sintrom a menos dosis semanal
o revisar las interacciones.
Ajuste de Sintrom en paciente que precisa
intervención quirúrgica:
• Suspender Sintrom 4 - 5 días pre IQ e iniciar
Heparina.
• Suspender la HBPM 12h antes.
• En el antequirófano administrar 5000 UI Hep s.c. y posteriormente
seguir con Heparina s.c a dosis profilácticas.
2. Heparinas de bajo peso molecular: alternativa a los
dicumarínicos durante períodos más o menos prolongados de
la profilaxis secundaria. Indicada en los pacientes con cáncer:
enoxaparina 1,5 mg/kg/día/ deltaparina 200U/kg/día en el
primer mes y 150 U/kg/día en los 5 meses siguientes. No
requieren monitorización.
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