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Módulo 5 Anexo 5.4 Ejemplo de una revisión bibliográfica con referencias: sistema de referencias Vancouver Parte de la revisión bibliográfica en apoyo del estudio “Factores que contribuyen a la deserción del tratamiento entre los pacientes ambulatorios de tuberculosis registrados en la provincia de Masvingo, en, Zimbabwe”.* Es de sumo interés que los estudios que cuantifican los problemas de los casos-detectados y los casos-conservados en TB sean mucho más numerosos que los que identifican los factores contribuyentes; y más interesante aún, que el conocimiento, las actitudes y las prácticas de los pacientes reciban, por lo general, más atención que los de los trabajadores. En regiones tan diferentes como la India y Honduras, los mismos factores parecen ser los responsables del desaliento de los pacientes para seguir adelante con el tratamiento: desconocimiento de los primeros síntomas, temor del estigma asociado con la enfermedad, o la combinación de ambos. 20 No obstante, un estudio en Japón demostró que el “retraso promedio del doctor” (el tiempo entre la primera visita al doctor y el diagnóstico real) rebasa siempre el “retraso del paciente” (el tiempo entre que se percata de la aparición de los síntomas y la primera visita al doctor). Para los pacientes que se presentaron con molestias tan sólo dos meses después de la aparición de los síntomas, el retraso del diagnóstico fue relativamente más extenso. 21 Aluoch 22 encontró lo mismo en Kenia. Con respecto a la conformidad del paciente con el tratamiento, también debemos considerar las múltiples contribuciones de los pacientes y la comunidad, así como de los servicios. Particularmente en tiempos turbulentos –como, por ejemplo, cuando los servicios de atención a la TB se integran abruptamente al sistema general de salud como sucedió en Botsuana a finales de la década de 1970–, se reportan tasas de deserción de 75%. 23 Otros estudios realizados en Sudáfrica, 24 India, 25 Papúa, Nueva Guinea 26 y Malasia, 27 así como el estudio 23 de Botsuana, se concentran más en los factores relativos al paciente y a la comunidad, y algunas veces en su interacción con los factores de los servicios. Como detonadores de la inconformidad de los pacientes están la pobreza, la migración, el acceso difícil a los servicios de atención a la TB, la falta de apoyo de los familiares, pares o empleados; los factores socioculturales (percepciones contradictorias de las causas y las preferencias de tratamiento, además del temor al estigma) y los factores de la enfermedad (diagnóstico de gravedad leve y duración de los síntomas). Es muy interesante, sin embargo, el énfasis en que coinciden respecto de la escasa información que reciben los pacientes acerca de su enfermedad. En su estudio en Malasia, Roy 27 descubre que incluso entre los pacientes que se hospitalizaron durante dos o tres meses, antes de iniciar el tratamiento como pacientes ambulatorios, 70% no sabía que padecía una enfermedad infecciosa, y 80% no sabía cuánto tiempo tendría que permanecer en el hospital, ni el tiempo estimado de su tratamiento. Roy afirma que la mayor parte del personal médico y paramédico no tiene capacitación ni interés para dar educación para la salud, tarea para la que en principio no se les contrató. * En: Joint Project on Health Systems Research (1996) HSR: It can make a difference. Vol. 3: Under-utilisation of tuberculosis services in Southern Africa. Harare (La ISS puede establecer la diferencia. Vol. 3: Subutilización de los servicios de atención de la tuberculosis en Sudáfrica. Harare): WHO/AFRO. 83
Módulo 5 En algunos de los países antes mencionados se han llevado a cabo experimentos alentadores en el campo de la educación para la salud. En Papúa, Nueva Guinea, tanto los pacientes internos como los ambulatorios desertaban en masa durante el tratamiento; entonces la educación para la salud se volvió un ejercicio participativo. Se explicaba a los pacientes las características básicas de la TB en términos comprensibles, y también se les permitía escuchar con un estetoscopio el crepitar en su pecho y se les mostraban placas de rayos X para comparar pulmones sanos e insanos. En Malasia, se involucró en la educación al personal de salud y a los pacientes con más experiencia. Éstos se convirtieron en los educadores pares de los pacientes recién diagnosticados y de sus familiares. El porcentaje de pacientes ambulatorios que no acataron el tratamiento cayó de 50 a 20 en la mitad del año. 26 La bibliografía subraya la urgencia de una investigación planeada en la provincia de Masvingo, Zimbabwe, en donde las epidemias de SIDA y de TB parecen azuzarse mutuamente. También hace énfasis en la necesidad de estudiar el problema de la poca conformidad de los pacientes con el tratamiento desde diferentes ángulos: el de los servicios, el del paciente y el de la comunidad. Referencias y notas 20. Westaway MS. (1990). “Knowledge and attitudes about tuberculosis of black hospitalised TB patients”, Tubercle, 71: 55-59. 21. Aoki M., Mori T., Shimao T. (1990). “Studies on factors influencing patient’s, doctor’s y total delay of tuberculosis case-detection in Japan”, Bulletin of the International Union against Tuberculosis, 60(3-4):128-130. 22. Aluoch JA. (1983). “A survey to assess passive case-finding in pulmonary tuberculosis in Kenya”, East African Medical Journal, 60(6):360-365. 23. Varkevisser CM. (1977). TB Control in Botswana; Problem identification, Amsterdam: Royal Tropical Institute,:42-53; 24-41. 24. Bell J., Jach D. Tuberculosis patient compliance in the Western Cape, 1984. South African Medical Journal, 1988, 73:31-33. 25. Barnhoorn F., Adriaanse H. (1992). “Insearch of factors responsible for noncompliance among tuberculosis patients in Wardha District, India”, Social Science y Medicine, 34 (3): 291-306. 26. Garner P., Hill G. (1985). “Brainwashing in Tuberculosis management”, Papua New Guinea Medical Journal, 28: 291-293. 27. Roy RN. (1990). “Systematic health education of tuberculosis patients y of the population”, Bulletin of the International Union Against Tuberculosis, 60 (3-4):33-34. 84
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