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usiness unit. A partire da aprile, il leader del pozzo riportava ad un responsabile delle<br />

operations, mentre il leader del team di ingegneri riferiva ad un responsabile tecnico<br />

separato. La riorganizzazione ha causato ritardi e distrazioni e ha reso complesso il<br />

compito di individuare le linee precise di autorità e le aree di responsabilità. Gli<br />

individui prendevano decisioni riguardo un singolo aspetto del pozzo e non sempre<br />

comunicavano le loro decisioni ad altri soggetti interessanti ed operativi che prendevano<br />

altrettante decisioni su altri aspetti correlati. Ognuno operava in modo completamente<br />

autonomo e di fronte a dati anomali, i decisori spesso non riuscivano a chiedere<br />

consiglio ad individui con maggiore competenza ed esperienza e prendevano le loro<br />

decisioni basandosi su informazioni incomplete.<br />

L’esistenza di silos di conoscenza e quindi il mancato passaggio di informazioni<br />

avveniva non solo all’interno della BP, ma anche con le altre società coinvolte, come<br />

Transocean e Halliburton. La BP non condivideva le informazioni importanti né<br />

internamente con i membri della propria squadra, né con i suoi fornitori. I contraenti<br />

non condividevano informazioni importanti con la BP. Di conseguenza, gli individui<br />

spesso si sono trovati a prendere decisioni critiche senza una piena consapevolezza del<br />

contesto in cui si trovavano ad operare (o anche senza il riconoscimento che le decisioni<br />

erano critiche). Per esempio, molti dipendenti BP e Halliburton erano a conoscenza<br />

della difficoltà delle operazioni di cementificazione. Ma queste informazioni non erano<br />

comunicate all’equipaggio della piattaforma che doveva monitorare il pozzo. La BP<br />

aveva l’abitudine di non comunicare molti dei problemi che venivano discussi dal team<br />

ingegneristico al proprio personale presente sulla piattaforma. I cambiamenti delle<br />

procedure erano comunicati giornalmente via email senza che venissero inclusi nel<br />

progetto definitivo.<br />

Questa compartimentazione eccessiva di informazioni ha ostacolato il processo<br />

decisionale, ha reso l’organizzazione vulnerabile e ha contribuito al verificarsi<br />

dell’evento.<br />

Durante l’evento<br />

Il modello precedentemente descritto e previsto dalle normative per la gestione di<br />

eventi di portata nazionale, come la fuoriuscita di petrolio dalla piattaforma petrolifera<br />

Deepwater Horizon, è stato applicato e avviato subito dopo lo scoppio della piattaforma<br />

con l’istituzione di Federal On Scene Coordinator, NRT e RRTs. La risposta federale<br />

alla fuoriuscita di petrolio ha visto poi l’applicazione del modello ICS e il 23 aprile la<br />

Guardia Costiera ha istituito un comando unificato (Unified Area Command, Robert,<br />

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