esame-commentato-2014

aims
orienta rispetto alla possibile origine dell’acidosi. Lo scenario proposto presenta un incremento
del gap anionico, cioè della concentrazione di tutti gli anioni normalmente non misurabili nel
sangue, come fosfati, solfati, anioni proteici e acidi organici anionici, come lattati e chetoni. Si
calcola con la seguente formula:
Gap anionico: [Na + ] – ([Cl - ] + [HCO 3-
])= 12± 4 (v.n.)
L’Anion Gap si considera normale quando è compreso tra 8-16 mmol/L, per cui nello scenario
presentato è chiaramente aumentato (25 mmol/L). Questo riduce enormemente la lista delle
possibili eziologie dell’acidosi metabolica, in concreto a tre grandi categorie:
-aumento della produzione endogena di acidi organici: acidosi lattica, chetoacidosi (diabetica,
alcolica, da digiuno prolungato), rabdomiolisi massiva;
-ingestione di acidi esogeni: intossicazione da Salicilati, Etanolo, Etilenglicolo, Metanolo o
Formaldeide;
- diminuzione dell’eliminazione di acidi: insufficienza renale acuta o cronica.
La valutazione del gap anionico è importante in caso di acidosi metabolica, in quanto ci orienta
sulla causa dell’acidosi stessa. Se il gap è aumentato possiamo pensare ad un’intossicazione
da metanolo o da salicilati, oppure ad una acidosi lattica (come nel nostro caso, risposta C
corretta) o ancora ad una chetoacidosi diabetica o da digiuno o ad una insufficienza renale
cronica. Se il Gap invece è normale, vuol dire che la riduzione della concentrazione di bicarbonato
è compensata da un incremento della cloremia, come in caso di diarrea (risposta A e
D errate). La risposta B può essere esclusa perché la sindrome latte-alcali è caratterizzata da
ipercalcemia, alcalosi metabolica e insufficienza renale.
Domanda #16 (codice domanda: n.96) - (riferita allo scenario 5):
Agli esami emato-biochimici risulta: globuli bianchi 10.000/mm, Hb 12 g/dl, piastrine
210.000/mm, urea 67 mg/dl, creatinina 2,6 mg/dl, Na 136mEq/L, K 6,0 mEq/L, glicemia
280 mg/dl, HbA1c 8%. In questa paziente, quale dei seguenti farmaci è opportuno sospendere?
A: ibuprofene, furosemide, ramipril e atorvastatina
B: metformina e furosemide, atorvastatina
C: atorvastatina, ibuprofene e ramipril
D: metformina, ramipril e ibuprofene
Risposta corretta: D
Lo scenario ci presenta una paziente in trattamento con vari farmaci, che presenta un peggioramento
della funzione renale (contrazione della diuresi, probabile aumento del valore di
creatinina -tra gli antecedenti non si fa cenno ad un’insufficienza renale pregressa-) e un EGA
che presenta un’acidosi metabolica. Per rispondere alla domanda dobbiamo osservare i dati
analitici che ci presentano e conoscere i principali effetti collaterali dei farmaci con cui stiamo
trattando la nostra paziente.
La metformina si associa tipicamente con il rischio di acidosi lattica (effetto collaterale raro, ma
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