esame-commentato-2014

aims
Non dovete conoscere i criteri diagnostici di tante malattie, ma per quanto riguarda alcune malattie
reumatologiche come l’Artrite reumatoide o il Lupus Eritematoso Sistemico vi consiglio di sì.
La risposta esatta è artrite reumatoide. Basta che ricordiate che per porre diagnosi (maggiore
o uguale a 6 punti), secondo i criteri dell’American College of Rheumatology del 2010, servono
l’interessamento articolare (piccole o grandi articolazioni), la presenza di fattore reumatoide e,
in misura minore, la positività di reattanti di fase acuta e la durata dei sintomi. Leggendo bene
lo scenario 1, quindi, sommerete i 3 punti per le 6 piccole articolazioni interessate, al punto per
la VES alterata e ai 2 punti per il FR debolmente positivo ottenendo così i 6 punti necessari
per la diagnosi di AR. Ma c’è di più: anche se non ricordaste bene i criteri dell’ACR per la diagnosi
di AR, potete cercare di rispondere alla domanda per esclusione e intuito! Il caso clinico
in genere ci indirizza verso la risposta più logica. La spondilite anchilosante è sbagliata. È una
delle poche malattie reumatologiche che colpisce di più gli uomini intorno ai 40 anni. È vero
che può causare anche un’oligoartrite periferica e non assiale, ma è più facile che vi venga
presentato un caso clinico con sacroileite (es. paziente con mal di schiena da parecchi mesi)
e magari HLA-B27 positivo. Per quanto riguarda l’attacco acuto di gotta, l’interessamento
dell’articolazione metatarsofalangea (tipico della podagra) potrebbe trarvi in inganno. L’attacco
acuto di gotta, però, colpisce prevalentemente gli uomini (anche qui l’epidemiologia viene
perciò in vostro aiuto), è monoarticolare (e non poliarticolare come nello scenario presentato)
e dura 12-24 ore (non tre mesi). Potrebbe però trattarsi di gotta cronica? Effettivamente
gotta cronica e artrite reumatoide potrebbero assomigliarsi, ma la gotta cronica non colpisce
giovani donne, bensì uomini di mezza età, non causa tipicamente alterazione del FR e VES,
si hanno i tofi (accumuli di urato monosodico) che devono essere differenziati dai noduli reumatoidi
(sono più duri e liberano un materiale biancastro). L’artrite gonococcica è sbagliata;
questa è una complicanza dell’infezione gonococcica disseminata, colpisce prevalentemente
gli adulti maschi sessualmente attivi; l’insulto articolare avviene circa 20 giorni dopo l’infezione
venerea da Neisseria Gonorrhoeae, può dare alterazioni della VES, ma non tipicamente
del FR. Il caso clinico vi aiuterebbe con un’indizio anamnestico o per esempio positività di
tamponi uretrali/cervicali in un paziente con artralgie. Ricordate: non pensate sempre all’inganno,
in genere i casi clinici presentati sono quelli caratteristici delle patologie in questione.
Scenario 2: Una donna di 77 anni, in terapia con tamoxifene per una neoplasia mammaria,
cade e si frattura il collo del femore. Viene operata in seconda giornata dopo il
trauma e l’intervento non ha complicazioni.
Domanda #8 (codice domanda: n.995) - (riferita allo scenario 2):
In assenza di terapia preventiva specifica, a quale delle seguenti condizioni è ad alto
rischio?
A: trombosi venosa profonda
B: polmonite ab ingestis
C: infezione di ferita chirurgica
D: formazione di ulcere da decubito
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