esame-commentato-2014

aims
Risposta corretta: C
L’iter diagnostico della Sindrome di Cushing inizia con la dimostrazione delle secrezione autonoma
(cioè indipendente dalle esigenze dell’organismo) di cortisolo. Questo si ottiene dimostrando
la positività ad almeno due test tra: cortisoluria delle 24 ore; dosaggio del cortisolo
salivare o plasmatico alle ore 24; test di soppressione con basse dosi di desametasone (Test
di Nugent). Per comprendere il test di soppressione dobbiamo sapere che il desametasone ha
un elevato potere glucocorticoide, per cui se somministrato dall’esterno non verranno prodotti
i glucocorticoidi endogeni; inoltre le tecniche di dosaggio del cortisolo plasmatico riescono a
discriminare tra il cortisolo endogeno e il desametasone esogeno. Nel test di Nugent si somministra
1 mg di desametasone alle ore 22.00 circa della sera e si dosa la cortisolemia alle ore 8
del mattino successivo. In un soggetto con normale funzione dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene,
il desametasone andrà a legare il recettore per i glucocorticoidi nell’ipotalamo e nell’ipofisi,
sopprimendo la produzione di CRH e di ACTH. La riduzione dei livelli di ACTH determinerà un
conseguente calo dei valori di cortisolo rilevabili già dal mattino successivo con un dosaggio
specifico del cortisolo plasmatico (risposta C corretta). Effettuare un dosaggio del cortisolo ad
un orario diverso può portare a risultati non interpretabili (risposte A,B,D errate).
Scenario 3: Una donna di 21 anni ha recentemente ricevuto una diagnosi di diabete
mellito. La glicemia a digiuno è 211 mg/dL.
Domanda #7 (codice domanda: n.634) - (riferita allo scenario 3):
Quale test è opportuno prescrivere per confermare la diagnosi di diabete mellito di tipo 1?
A: anticorpi anti-glutammatodecarbossilasi (anti-GAD65)
B: sequenziamento gene per HLA-DR
C: insulinemia plasmatica a digiuno
D: anticorpi anti-insulina
Risposta corretta: A
Gli anticorpi anti-gammaglutamatodecarbossilasi (Anti GAD65) sono positivi nel 70% dei pazienti
affetti da diabete mellito tipo 1. Essi indicano la presenza di una reazione autoimmunitaria
anti-insula (l’enzima GAD è presente nelle isole di Langherans), in corso al momento
dell’osservazione (risposta A corretta). Il sequenziamento del gene per HLA-DR è utile per
definire la presenza di una predisposizione allo sviluppo di diabete mellito tipo 1, ma non è
altrettanto utile ai fini della diagnosi. Infatti, il 90% dei pazienti affetti da diabete è portatore
dell’aplotipo DR3-DQ2 o DR4-DQ8, ma tali combinazioni sono presenti anche nel 30-40% dei
soggetti non affetti da diabete (risposta B errata).
L’insulinemia plasmatica a digiuno può essere utile per definire la capacità di secrezione insulinica
endogena, ma non per distinguere un diabete mellito di tipo 1 da quello di tipo 2; infatti,
molti pazienti con diabete mellito tipo 2 hanno, già alla diagnosi, un deficit di secrezione insu-
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