esame-commentato-2014

aims
Scenario 2: Paziente di 70 anni, diabetico, recentemente sottoposto a intervento per
colangiocarcinoma delle vie biliari extraepatiche, presenta dispnea da circa 2 giorni.
Pressione arteriosa 115/70 mmHg, frequenza cardiaca 110 bpm, frequenza respiratoria
23 atti per minuto, SpO 88% in aria ambiente.
Domanda #8 (codice domanda: n.15) - (riferita allo scenario 2):
All’esame obiettivo del torace, in presenza di quale di queste serie di reperti è sospettabile
la presenza di un versamento pleurico?
A: fremito vocale tattile ipotrasmesso, con ipofonesi plessica e murmure vescicolare
ridotto all’emitorace sinistro
B: in campo medio-basale destro: fremito vocale tattile aumentato; ottusità; murmure
vescicolare ridotto
C: in campo medio-basale destro: ipofonesi plessica; all’auscultazione rantoli crepitanti
con soffio bronchiale
D: fremito vocale tattile ipotrasmesso, con ipertimpanismo e murmure vescicolare ridotto
all’emitorace sinistro
Risposta corretta: A
Il fremito vocale tattile rappresenta un elemento da ricercare con la palpazione del torace: sensazione
vibratoria di fremito che si percepisce al tatto poggiando la mano sul torace mentre il
paziente pronuncia delle parole ricche in consonanti (dentali). Si genera dalle vibrazioni della
laringe che si trasmettono lungo la colonna d’aria di trachea, bronchi e parenchima polmonare,
pleure e strutture di parete fino alla mano dell’esaminatore. Il fremito viene trasmesso
meglio nei mezzi compatti e poco areati per cui sarà intenso se si verifica una diminuzione del
contenuto aereo alveolare e un aumento della densità parenchimale (fibrosi polmonare); sarà
diminuito o assente in caso di patologie laringee, ostruzione bronchiale, aumento del contenuto
aereo polmonare (enfisema), versamento pleurico, aumento dello spessore della parete
toracica (escludiamo la risposta B che ci parla di f.v.t. aumentato). La percussione del torace
consente di rilevare una sensazione di resistenza, che è modesta nei tessuti che contengono
aria (suono chiaro) e notevole nei tessuti solidi (suono ottuso). In condizioni fisiologiche la percussione
del torace genera un suono definito suono chiaro polmonare. È, dunque, chiaro che
tutte le condizioni che aumentino il contenuto aereo polmonare o nel cavo pleurico (enfisema,
pneumotorace) genereranno un suono iperfonetico; al contrario una condizione di ipofonesi
si realizza o per diminuzione del contenuto aereo parenchimale (edema, atelettasia), o perché
la cavità pleurica è occupata per esempio da un versamento o per ispessimento pleurico
o alterazioni della parete toracica (escludiamo la risposta D che parla di ipertimpanismo). Il
murmure vescicolare è un rumore dolce che si apprezza in condizioni di normalità all’auscultazione
del torace: esso è di origine alveolare in rapporto all’entrata e alla fuoriuscita di aria
dagli alveoli. Il versamento pleurico, così come tutte quelle condizioni che ostacolino il passaggio
di aria all’interno dei bronchi o negli alveoli, si associano a una diminuzione di intensità
del murmure. La risposta C sarebbe corretta, in quanto include l’ipofonesi plessica e il soffio
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