v. La familia con hijos adolescentes - M-cano.com

642 José Antonio Ríos González
1.3. MODELO DE AUTORIZACION PARA GRABACIONES DE VIDEO.
(A devolver finnado antes de iniciar la Terapia)
AUTORIZACION PARA GRABACION EN VIDEO
O/DI mayor de edad,
autorizo a D. José Antonio Ríos González, Psicólogo (Colegiado nº M-4232) y Director de
•• Stirpe", a grabar en video las sesiones de terapia familiar/terapia de pareja que tengan
con nosotros desde el día de la fecha, con objeto de que puedan ser estudiadas en el
proceso de la terapia que hemos aceptado, así como con fines didácticos en las
actividades de formación de dicho Centro.
El uso de las grabaciones queda autorizado bajo las siguientes condiciones:
1. En el uso de las mismas se respetará el secreto profesional de los contenidos.
2. No se hará ninguna copia para uso exterior a "Stirpe".
3. Las grabaciones se usarán exclusivamente:
a) para el mejor seguimiento del proceso de la terapia por parte del Director de
"Stirpe" y los miembros de su equipo técnico y de supervisión.
b) para la investigación dentro de la institución y con vistas a seminarios, congresos
y cursos de formación.
c) para el entrenamiento de profesionales en los programas formativos de "Stirpe".
d) no podrán solicitarse copias de los vídeos con fines jurídicos en casos matrimoniales
o afines.
4. En los supuestos anteriores, "Stirpe" se compromete a no exhibir ninguna grabación
cuando entre los participantes en c) se encuentre alguna persona que conozca a la
familia o pareja seguida en terapia.
5. Todas las personas implicadas en cualquiera de los supuestos anteriores, quedan
obligadas al secreto profesional que se cita en el punto 1.
6. D. José Antonio Ríos González, como director de "Stirpe", se responsabiliza de la
guardia y custodia de las grabaciones realizadas, vigilando para que en ningún caso
salgan del archivo del Centro fuera de su control y utilización.
Con expresa aceptación de todos los puntos anteriores, firman el siguiente acuerdo las
siguientes personas:
O/DI .
y O. José Antonio Ríos González. Director.
en Madrid a de de 199 .
Nota:
Cualquier limitación a los puntos anteriores deberá consignarse al dorso firmada por
ambas partes.