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A.2 L’importance de la couverture en services de santéLes interventions de PTME basées sur la prophylaxie ARV par névirapine monodoseont été déclarées coût-efficaces dès la fin des années 1990 (Marseille, et al., 1999; Newell, etal., 1998). Le coût de la prophylaxie ARV par névirapine monodose est même nul pour lespays tels que le Zimbabwe qui bénéficient de donations de Boerhinger Ingelheim. Néanmoins,les coûts additionnels en termes d’aménagement des services prénatals existants, de mise enœuvre de services de conseil et dépistage VIH, de formation du personnel ou de définition destratégies de suivi, expliquent que ces interventions restent inaccessibles à une large partie dela population dans les pays en développement (Kapiriri, et al., 2003). La prise en compte del’ensemble de ces variables économiques et sectorielles, et notamment la faible offre et lafaible acceptabilité des services de conseil et dépistage du VIH, liées entre autres auxdéfaillances du système de santé, a conduit à la révision à la hausse du rapport coût-efficacitéde l’intervention de névirapine monodose de PTME (Sweat, et al., 2004). La mise en œuvred’un paquet de services de PTME, qui implique une démarche d’intégration dans les servicesmaterno-infantiles existants, s’expose par-là même aux difficultés des systèmes de santé enplace et, dans le cas du Zimbabwe, à un contexte de ressources limitées et de forte prévalencede l’infection par le VIH (Baggaley and van Praag, 2000).La plupart des difficultés et des contraintes dans l’accessibilité et l’utilisation desservices de PTME au Zimbabwe sont systémiques et dépendent largement de l’état dusystème de santé, par opposition au fonctionnement des interventions de PTME en ellesmêmes.Lors de l’expérience pilote de MMH, nous avons pu vérifier à quel point certainesconditions minimales de qualité générale des services de santé sont nécessaires pourl’intégration des interventions de PTME : l’accès et le recours au soins pendant la grossesse,l’accouchement et après la naissance ; l’offre de soins par des professionnels de santésuffisamment formés ; la disponibilité de services de laboratoire minimum ; l’existence deservices d’obstétrique pouvant mettre en œuvre les mesures universelles de précaution, entreautres (World Health Organisation, 1998a). Les considérations programmatiques de mise enœuvre opérationnelle d’outils médicaux, les rouages pratiques et logistiques des interventionsde PTME en centre de santé, au sein de la pyramide sanitaire, ont fait l’objet d’un certainnombre de discussions et de débats théoriques au cours d’ateliers et de conférencesinternationales mais les études documentant les contraintes institutionnelles de l’offre intégréede services de PTME sont rarement publiées (Painter, et al., 2004). Si les questions relatives273