Bernard Taverne, Alice Desclaux, Papa Salif Sow

Evaluation de l’impact bio-clinique et social, individuel et collectif, du traitement ARVchez des patients VIH-1 pris en charge depuis 10 ans dans le cadre de l’ISAARV – Cohorte ANRS 1215.IntroductionIbra Ndoye, Bernard Taverne, Alice Desclaux, Papa Salif Sow, Eric Delaporteird-00718213, version 1 - 16 Jul 20121. CONTEXTE ET PERSPECTIVEHISTORIQUEDans l’histoire mondiale de la réponse à l’épidémie deVIH, la décennie 2000 – 2010 restera celle de ladécision, puis des débuts de la mise en œuvre, de« l’accès généralisé » aux médicaments ARV pour lespersonnes des pays du Sud. Cette décision a étépromue par l’OMS en 2003 à travers l’initiative « Treating3 millions by 2005 » (3-by-5), affirmant que l’accèsaux médicaments ARV dans les pays du Sud constituaitune priorité de santé publique mondiale. Elleentérinait alors un changement dans le consensusinternational qui depuis 1996 était défavorable àl'usage des médicaments ARV dans les pays du Sudet recommandait le renforcement de la prévention dela transmission de la maladie de préférence au traitementdes personnes atteintes. Par la suite, en 2006,l’OMS appelait à poursuivre et amplifier la mise àdisposition de traitements ARV au travers du programme« Towards Universal Access ». De plus, afin de favoriserl’accès aux soins l’OMS recommandait alors auxpays « d’adopter une politique de gratuité des soins etdes traitements antirétroviraux », affirmant que « lagratuité des soins et des traitements est l’un despiliers de l’approche en santé publique de l'épidémie àVIH »(1). Si l’on se souvient qu’en 1996, l’un despremiers arguments contre l’accès aux traitementsdans les pays du Sud était celui du prix des médicaments,on mesure combien la recommandation de2006 en faveur de la gratuité des traitements traduitune « révolution », à la fois en termes de politiques desanté et d’interventions effectives. Selon l'OMS, 100 000personnes recevaient des traitements ARV en Afriqueen 2004 ; elles étaient environ cinq millions en 2010.Cette progression témoigne de l’effort collectif spectaculairequi a été accompli depuis 2003, même s’ildemeure insuffisant au regard des cinq autres millionsde personnes qui ont besoin de traitement en Afriqueet ne l’ont pas encore obtenu. En 2010, le taux decouverture des besoins en Afrique de l’Ouest etCentrale est de 30%(2).Au Sénégal, cette période est aussi celle de l’accèsaux traitements ARV. Mais ici, l’histoire commenceplus tôt : l’Initiative sénégalaise d’accès aux médicamentsARV (l’ISAARV) délivre les premiers traitementsen août 1998. Dés la fin de l’an 2000, le passage de laphase pilote initiale à la phase d’extension de l’ISAARVest annoncé. Ceci se traduit par une augmentation dunombre de sites de prise en charge dans la région deDakar, puis à partir de la fin de l’année 2001 par le débutde la « stratégie de décentralisation » consistant à ouvrirdes sites de traitement dans diverses régions du pays.Le nombre de personnes traitées par ARV augmenteprogressivement, passant d’environ 150 en 2000, à 800en 2003. La fin de l’année 2003 est marquée par ladécision, annoncée par le Président de la République,de subventionner intégralement les médicaments ARV.Le Sénégal est alors le premier pays d’Afrique às’engager en faveur d’une dispensation gratuite de cesmédicaments. A partir de 2004, le processus de décentralisationse développe. Fin 2010, il existe une centainede sites de prise en charge médicale répartis surl’ensemble du pays, dans lesquels sont traitées par ARVprès de 15 000 personnes ; le taux de couverture enARV pour les adultes est estimé à 75 %(3).Cette mise en perspective rapide des histoires mondialeet sénégalaise de l’accès aux traitements ARVpermet de souligner quelques éléments marquants.Le Sénégal s’est engagé dans la voie de la prise encharge thérapeutique par les ARV cinq ans avant quel’OMS ne le recommande ; la décentralisation del’accès aux traitements a débuté quatre ans avant quel’OMS soutienne la politique d’accès universel ; etlorsque dans ce cadre, l’OMS recommande en 2006la gratuité des médicaments ARV, cela fait presquetrois ans qu’une telle décision est appliquée au Sénégal.Ces écarts traduisent la position d’avant-gardedans laquelle s’est maintenu le PNLS du Sénégalentre 1998 et 2005 par rapport aux stratégies préconiséesau plan international.(1) Gilks CF, Crowley S, Ekpini R, Gove S, Perriens J, Souteyrand Y, et al.The WHO public-health approach to antiretroviral treatment against HIV inresource-limited settings. Lancet 2006;368:505–510.(2) WHO, Global HIV/AIDS response: epidemic update and health sectorprogress towards universal access: progress report 2011, 224p.(3) Conseil National de Lutte contre le Sida (CNLS). Suivi de la sessionextraordinaire de l'assemblée générale des Nations Unies sur le VIH/SIDA.Rapport de situation sur la riposte nationale à l'épidémie de VIH/SIDA,Sénégal: 2008 - 2009. 2010, 61p.1