Bernard Taverne, Alice Desclaux, Papa Salif Sow

CHAPITRE V-2Dispositif institutionnel d’approvisionnement et évolution du prix des ARVird-00718213, version 1 - 16 Jul 2012préfère maintenir les approvisionnements auprès desindustriels propriétaires : ces derniers concèdent denouvelles réductions de prix ; de plus la souplesse desmodalités d’approvisionnement est essentielle à labonne marche du programme.Les premières commandes de médicaments ARVgénériques ont été réalisées en octobre 2002 auprèsde l'industriel indien Ranbaxy (il s’agissait des médicamentssuivants : AZT+3TC [Avocomb] ; 3TC [Avolam]) (3) .Cette commande intervient dans un changement decadre institutionnel pour l’achat des médicaments. Eneffet, suite à l'adoption d'un nouveau Code desmarchés régissant les procédures des marchéspublics au Sénégal, la gestion des achats des ARVrevient intégralement à la Pharmacie Nationale d'Approvisionnement(PNA). En tant que centrale publiqued'achat, la PNA est tenue de réaliser des appelsd'offres concurrentiels avant tout achat de médicaments(Fanget 2005).Ce changement a eu diverses conséquences. Laresponsabilité des achats d’ARV échappe au PNLS,les négociations directes auprès des industriels sontdésormais impossibles ; le coordonateur du PNLSest donc déchargé de la négociation des prix. Dans lemême temps, l’obligation administrative de passerpar des appels d’offres concurrentiels rend caducsles contrats Accelerating Access Initiative signés en2000 avec les industriels : désormais le Sénégal esttotalement libre d’acquérir des ARV sur le marchéinternational. En conséquence, la négociation du prixdes ARV échappe totalement au pays.A partir de 2003, l’approvisionnement en ARV duSénégal ne passe plus que par les procédures d’appeld’offres. Cela s’est traduit par une diversification dessources d’approvisionnement et un alignementprogressif des prix sur ceux du marché internationalen ARV génériques. Mais l’application du Code desmarchés nécessite des procédures longues ; leur miseen œuvre a entraîné des retards d’approvisionnementde plusieurs mois qui ont provoqué plusieurs épisodesde rupture de stock. De plus, ces procédures répondentà des calendriers totalement indépendants decelui des révisions des recommandations internationalesdes schémas thérapeutiques. Cette absence deconcordance a provoqué la constitution de stocks demédicaments alors que l’usage venait d’en êtredéconseillé au niveau international (par ex. d4T).Enfin, les procédures d’achat par appels d’offres, qui(3) Les premières dispensations d’ARV génériques ont eu lieu en avril 2003,pour pallier une rupture en médicaments originaux.sont ouvertes tous les deux ans, ont encore deuxautres inconvénients : certains industriels, notammentles industriels propriétaires, négligent parfois derépondre (par ex. en 2007, l’appel pour l’achat deDarunavir n’a pas eu de réponse ; il en fut de même en2009 pour le Ritonavir) ; pendant la période couvertepar un appel d’offres il s’avère presque impossibled’acheter un médicament qui n’était pas mentionnédans la liste initiale (ce fut le cas pour le LVP/r en2004, les premiers traitements ont été fournis par desachats en dehors de l’approvisionnement public).A partir de 2007, la Fondation Clinton (ClintonHIV/AIDS Initiative – CHAI) apparaît comme un nouvelacteur dans le processus d’approvisionnement duSénégal. A la suite d’un accord de partenariat avec laDivision de Lutte contre le Sida et les IST (DLSI) duMinistère de la santé, la Fondation Clinton assure unepart des approvisionnements en ARV du pays. L'interventionde cette fondation était initialement destinée àfaciliter l’approvisionnement en médicaments pour lesdeuxièmes lignes et les formulations pédiatriques ; ilapparaît qu’à partir de 2007 les approvisionnementsvia la Fondation Clinton couvrent la plupart desfamilles thérapeutiques (notamment toutes les combinaisonsà dose fixe) avec des formulations destinéesaux enfants et aux adultes. Certains approvisionnementspassent désormais préférentiellement par laFondation Clinton : ABC, TDF, LVP/r depuis 2007 ;(TDF+FTC) (TDF+3TC) depuis 2008, ddI à partir de2008. Ces approvisionnements sont livrés sous laforme de « dons » pour l’Etat sénégalais qui voit ainsis’alléger le montant de ses charges en achat d’ARV.Ce mode d’approvisionnement a été maintenujusqu'en juin 2011. Depuis cette date la FondationClinton n’intervient plus qu’en dépannage pour pallierles situations de rupture de stock (cf. TABLEAU 1).3.2. Les médicaments antirétrovirauxdisponiblesEntre 1998 et 2010, l’éventail des médicaments ARVdisponibles au Sénégal s’est progressivement élargi,en suivant l’évolution des recommandations internationalesdéfinissant les schémas thérapeutique etl’ouverture pour les pays du Sud du marché internationaldes médicaments ARV (cf. TABLEAU 2).Dés l’origine de l’ISAARV en 1998, les combinaisonsthérapeutiques ont consisté en trithérapies associantdeux inhibiteurs nucléosidiques (NRTI) et un inhibiteurprotéase (IP) ou, à partir de 1999, un inhibiteur nonnucléosidique (NNRTI).311