Bernard Taverne, Alice Desclaux, Papa Salif Sow

CHAPITRE I-4Vieillissement accéléré et VIHird-00718213, version 1 - 16 Jul 20122. ETAT DES CONNAISSANCES2.1. Vieillissement accéléré et VIHPlusieurs études observent une accélération duvieillissement chez les patients vivant avec le VIH, quise traduit notamment par une apparition plus précocedes pathologies ou troubles liés à l’âge, tels que lespathologies cardiovasculaires, les anomalies métaboliques,le diabète, la déminéralisation osseuse, lesaffections rénales et hépatiques, les troubles neurocognitifset les cancers non classant SIDA (Goulet etal. 2007). Par ailleurs, différents travaux montrent queles pathologies non classantes SIDA constituent unepart de plus en plus importante des causes de décèschez les personnes infectées (Justice 2010).Les causes de ce vieillissement accéléré sont encoremal connues. Il a probablement une origone multifactorielleimpliquant à la fois l’infection virale de façon directemais aussi de façon indirecte par ses effets sur lesystème immunitaire qui « s’épuise » (Kohli et al. 2006;Effros et al. 2008). En effet, l’infection virale, mêmelorsqu’elle est contrôlée par les traitements induit un étatd’inflammation résiduelle qui peut contribuer àl’apparition d’évènements non classant SIDA (Phillips etal. 2008 ; Deeks 2009). Différentes caractéristiquesdans l’histoire de l’infection de l’individu semblent jouerun rôle important dans la survenue précoce de cesco-morbidités. En effet, un état d'immunodépressionsévère avant la mise sous traitement ou un contrôlesuboptimal de l’infection entraîne un déficit immunitairesimilaire à celui observé chez les personnes très âgées.Cette « sénescence » du système immunitaire sembleêtre liée à l’apparition de divers troubles ou pathologiesliées à l’âge. Ces observations encouragent la misesous traitement précoce et un contrôle optimal del’infection. D’ailleurs, les dernières recommandations del’Organisation Mondiale de la Santé, concernant la priseen charge de l’infection à VIH, vont dans ce sens.La situation est cependant plus complexe, car les antirétrovirauxsont aussi suspectés de contribuer àl’apparition de ces co-morbidités. En effet, le rôle destraitements antirétroviraux dans l’apparition de certainstroubles est bien établi, en particulier pour les troublesdu métabolisme des lipides (Capeau 2007). Pourd’autres affections comme la déminéralisation osseuse,par exemple, ce rôle est moins clair (Paccou et al. 2009).Un des défis de la recherche actuelle est de parvenir àévaluer les contributions relatives, d’une part, del’infection elle-même et d’autre part, de son traitement,dans ce phénotype de ‘vieillissement prématuré’. Eneffet, selon les résultats, les conséquences en terme deprise en charge peuvent être différentes.2.2. Syndrome de fragilitéLes études menées au Nord sur le thème ‘vieillissementet VIH’ s’intéressent aux différentes pathologiesliées à l’âge, mais chaque pathologie est en général,étudiée de façon isolée, indépendamment des autres.Pourtant, c’est l’accumulation et l’interaction de cestroubles qui vont engendrer une condition chroniquecomplexe, qu’il faut prendre en compte de façonglobale. Ainsi, des chercheurs se sont intéressés auconcept de fragilité (‘frailty’ en anglais) développés parles gériatres, et qui parait particulièrement adapté aucontexte VIH/sida.2.2.1. La fragilité : un concept issu de la gériatrieCe concept a été développé en gériatrie, il décrit un étatde vulnérabilité accrue liée à une diminution des réservesphysiologiques propres à l’individu, sans rapportavec des pathologies spécifiques (Hogan et al. 2003).L’installation de la fragilité chez le sujet âgé repose surdeux éléments clés : la dénutrition et l’apparition detroubles dans les fonctions neuro-endocrinienne etimmunitaire. Ces dysfonctionnements ont des conséquencesdiverses, telles que la perte de masse musculaire(sarcopénie), la diminution de la densité minéraleosseuse (ostéopénie, ostéoporose), l’instabilité de lapression artérielle, la diminution des capacités physiqueset cognitives, le syndrome dépressif ou l’isolementsocial. Ces troubles sont associés à une diminution desréserves physiologiques et psychologiques du sujet.Dans cet état, l’organisme est dans l’incapacité de répondrede façon adéquate à un stress quelle que soit sanature, par exemple une maladie aigue, une chute ou undeuil… Ce stress entraîne une déstabilisation disproportionnéede l’organisme et déclenche une cascaded’évènements indésirables, tels que l’acquisitiond’incapacités fonctionnelles, l’hospitalisation répétée,l’institutionnalisation, et in fine, le décès. La fragilité estdonc un état évolutif, cependant certaines de ces composantessont réversibles. En effet, il est possible de prévenirpartiellement son installation, notamment par l'adoptionde règles hygiéno-diététiques (alimentation adaptée,activité physique) et la mise en place d’un supportpsychologique. Certains traitements, notamment hormonaux,peuvent aussi prévenir l’apparition de cet état deprécarité physiologique et psychique.2.2.2. Comment dépister les sujets fragiles ?Actuellement il n’y a pas de consensus sur une définitionunique de la fragilité et plusieurs outils cliniques ontété proposés pour tenter de dépister les sujets fragiles(Fried et al. 2004; Rockwood 2005).38