Bernard Taverne, Alice Desclaux, Papa Salif Sow

CHAPITRE II-4L'observance au traitement, tendance à long termeird-00718213, version 1 - 16 Jul 2012comme prédicteurs de la mortalité pour analyser celien. A notre connaissance, une telle méthode pourexplorer l’effet de l’observance sur la mortalité n’ajamais employé auparavant, et confirme l’importancede l’observance aux traitements antirétroviraux. Deplus, une plus forte mortalité est observée chez leshommes quelque soit le comportement d'observance.Ce résultat soulève le problème de l’accès autraitement pour les hommes et confirme l’hypothèsed’une meilleure utilisation des structures de santé parles femmes.Comme le montre de nombreuses études en Afriquesub-saharienne, le coût du traitement est une desprincipales raisons de non-observance (44-47). Eneffet, notre précédent rapport, réalisé sur un plusfaible nombre de patient et un plus court suivi,confirme ce lien (18). Depuis que les traitements sontdevenus totalement gratuits en décembre 2003, laparticipation financière des patients n’est plus associéesur le long terme dans cette étude.De nombreuses méthodes sont disponibles pourmesurer l’observance, mais aucune d’elles n’estidéale. Il est alors recommandé d’utiliser deux méthodespour estimer l’observance, dont une reposant surles déclarations du patients (48). Dans cette étude,nous avons combiné une approche quantitative etune approche qualitative pour l’estimation del’observance : un décompte des comprimés et unentretien conduit par le pharmacien. Cette approcheparait bien adaptée en Afrique sub-sahariennepuisqu'elle est relativement simple et peu coûteuse(48, 49). Cependant, elle comporte des limites. Toutd’abord, l’entretien est un dispositif assez lourd,nécessitant 15 à 30 minutes pour un entretien dequalité (16). De plus, il tend à surestimer l’observanceet peut être influencé par la manière de poser lesquestions. Le décompte des comprimés peut égalementsurestimer l’observance car le patient peut sedébarrasser des comprimés restants (50). Enl’absence de standard de référence, les outils demesure doivent être adaptés. Généralement, unecorrélation entre l’observance et la réponse virologiquedurant la première année de traitement tend àconfirmer la pertinence de l’outil (48). Une telle corrélationest mise en évidence dans cette étude. Uneautre limite de cette étude est l’absence de donnéesd’observance pour 75 des 404 patients éligibles, cequi pourrait biaiser l’estimation globale del’observance de la cohorte. Plus des trois quarts des75 patients sont décédés avant le début des mesuresd’observance, à un stade précoce de la maladie. Lebiais causé par le manque de données d’observancepour ces patients sur la première année de traitementdemeure cependant incertain (51). Les points forts decette étude sont la fréquence élevée des mesuresd’observance (en moyenne environ tous les 2 mois),le grand nombre de mesure par patient et le longsuivi sous traitement, ce qui apporte une meilleureprécision dans les estimations de l’observance.5. CONCLUSIONCette étude montre qu’un haut niveau d’observancepeut être maintenu sur le long terme en Afrique subsaharienne.Ceci est du principalement à l’initiativedu gouvernement sénégalais et à d’autres organisationsinternationales permettant un suivi rigoureuxdes patients ainsi qu’un support renforcé surl’observance. La nature du régime thérapeutiquerequiert une attention particulière et la prophylaxie aucotrimoxazole comme marqueur de bonne observancedoit être explorée. L’analyse révèle égalementune importante hétérogénéité entre les patients. Lestrois trajectoires latentes d’observance identifiéesainsi que l’effet du sexe suggèrent que différentesmesures de support à l’observance peuvent êtreintroduites, en particulier au sein du groupe depatient au niveau d’observance intermédiaire pouréviter le développement de résistance, et que leshommes doivent recevoir une attention particulière.6. REFERENCES1. Bhaskaran K, Hamouda O, Sannes M, et al. Changes in the riskof death after HIV seroconversion compared with mortality in thegeneral population. Jama. Jul 2 2008;300(1):51-59.2. Safeguarding the future of HIV/AIDS initiatives. Lancet InfectDis. Sep 2009;9(9):521.3. Desclaux A, Ciss M, Taverne B, et al. Access to antiretroviraldrugs and AIDS management in Senegal. Aids. Jul 2003;17 Suppl3:S95-101.4. Kebba A. Antiretroviral therapy in sub-Saharan Africa: myth orreality? J Antimicrob Chemother. Nov 2003;52(5):747-749.5. World Health Organization. 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