Bernard Taverne, Alice Desclaux, Papa Salif Sow

CHAPITRE IAspects biologiques et épidémiologiquesI-2Réponse immuno-virologiqueet résistances virales aux traitementsPierre De Beaudrap, Moussa Thiam, Assane Diouf, Coumba Toure-Kane, Ndèye Fatou Ngom-Guèye,Nicole Vidal, Souleymane Mboup, Martine Peeters, Papa Salif Sow, Eric Delaporteird-00718213, version 1 - 16 Jul 20121. INTRODUCTIONEn 2010, plus de 6 millions de personnes infectées par leVIH et vivant dans des pays à ressources limitéesrecevaient un traitement antirétroviral (ARV) contre àpeine 400 000 en 2003 [1]. Ce succès considérable nedoit pas faire oublier les nombreuses difficultés auxquellesont été confrontés – et continuent d’être confrontés – lesprogrammes d’accès aux ARV dans ces pays. Dès la findes années 90, l’accès aux ARV y a fait l’objetd’importants débats en raison non seulement du coût destraitements mais aussi d’interrogations sur la capacité dessystèmes de soins de ces pays à prendre en charge letraitement ARV de millions de patients [2, 3]. Aussi a-t-ilfallu adapter les modèles de soins, simplifier les traitementset les procédures de suivi pour réussir cette généralisationde l’accès aux ARV [4-10]. Les premières initiativespilotes d’accès aux ARVs, au Sénégal (ISAARV),Ouganda et Côte d’Ivoire ont permis de montrer l’efficacitéà court et moyen termes des traitements combinés ARVmême lorsqu’ils sont donnés de façon simplifiée [11-14],résultats qui ont été confirmés ensuite dans de plus largescohortes [15-17]. Toutefois, alors que l’efficacité à court etmoyen termes de ces traitements simplifiés a été bienétudiée, celle à plus long terme est beaucoup moinsconnue. En particulier la possible émergence de résistancesqui compromettraient l’efficacité des traitements ARVreste une importante préoccupation [18].La cohorte ANRS 1215 a été mise en place en 1998 avecles premiers patients de l’Initiative Sénégalaise d’Accèsaux Antirétroviraux (ISAARV) afin de documenterl’efficacité, la tolérance et l’acceptabilité des traitementsARV [11, 19]. Bien que de taille limitée, cette cohorteobservationnelle offre l’opportunité d’analyser la réponseaux ARVs sur plus de 10 ans de suivis. Dans ce chapitre,nous analyserons plus spécifiquement la réponse virologiqueet immunologique et les résistances acquises chezles patients recevant un traitement de première ligne.2. MATÉRIEL ET MÉTHODES2.1. Population de l’étudeLa cohorte ANRS1215 a comporté 444 patients infectéspar le VIH-1 et ayant débuté un traitement ARVentre aout 1998 et décembre 2004. La constitution decette cohorte s’est faite en plusieurs phases [19] : les58 premiers patients ont été inclus entre août 1998 etjuin 2000 dans le cadre d’un projet pilote d’accès auxantirétroviraux ; tous ont reçu initialement une associationARV contenant de l’indinavir (IDV) qui étaitalors une des seules molécules disponibles [11]; 80patients ont initialement participé à des essaisévaluant des combinaisons contenant de l’efavirenz(EFZ) [20, 21] et 40 patients à un essai évaluant descombinaisons comportant du tenofovir (TDF) [22]avant d’être inclus dans la cohorte ANRS 1215 ;enfin, les 266 autres patients ont été inclus directementdans la cohorte sans participer à un essai.L’ensemble des patients a été suivis jusqu’en juin2010 date de clôture de la cohorte. Les critèresd’inclusion, les caractéristiques des patients àl’inclusion et les procédures de suivi ont déjà étédécrites en détail [11, 12, 19].Les patients de la cohorte ont été inclus dans cetteanalyse si (1) leur traitement antirétroviral initial comportantdeux inhibiteurs nucléosidique de la reversetranscriptase (INRT) et soit un inhibiteur de la protease(IP) soit un inhibiteur non nucléosidique de la reversetranscriptase (INNRT), (2) leur suivi était d’au moins 6mois avec au moins une mesure de la charge viraleaprès l’inclusion.2.2. DéfinitionsLe succès virologique initial a été défini commel’obtention d’une charge virale 1000 copies/ml après un succès virologique.Si la seconde charge virale >1000 copies/ml manquait,les critères suivants ont été utilisés pour définir unéchec virologique : une seule charge virale >1000copies/ml accompagnée d’un échec immunologique telque défini par l’OMS(1) [4] ou une seule charge virale>5000 copies/ml. Un simple rebond virologique étaitdéfini comme une charge virale >1000 copies/mL sansautre critère d’échec virologique. Enfin, un changementmajeur de traitement était défini comme l’utilisation d’unenouvelle association d’ARV contenant au moins deuxnouvelles molécules ou une nouvelle classe d’ARV.(1) Chute des CD4 en dessous du niveau pré-ARV ou chute de plus de 50%ou CD4≤100 cellules/mm3 de façon persistante [4].21