Bernard Taverne, Alice Desclaux, Papa Salif Sow

CHAPITRE V-1Perceptions et prise en charge des échecs thérapeutiquesird-00718213, version 1 - 16 Jul 2012La date du premier changement de traitement conditionneégalement la nature du schéma thérapeutique(en lien avec la disponibilité des molécules) : chez lespatients de cette étude, les traitements prescrits à lasuite du premier diagnostic d’échec thérapeutiquedemeurent des combinaison de première ligne (ddI,3TC, AZT, EFZ, NVP, IDV, Nelfinavir) jusqu’en 2007 oùcommencent à être employés LPV/r et TDF. A partir de2006 le LPV/r est utilisé systématiquement dans lesschémas thérapeutiques prescrits à l’issue dudiagnostic d’un deuxième échec virologique. A cetteépoque, le LPV/r constitue la base de la seconde lignede traitement.Les schémas thérapeutiques des 28 patients aumoment de l’enquête sont présentés dans le tableausuivant (TABLEAU 3) ; seize patients recevaient unschéma de première ligne, douze un schéma dedeuxième ligne.TABLEAU 3RÉPARTITION DES COMBINAISONSTHÉRAPEUTIQUES DES 28 PATIENTSCombinaisons Ligne(s) Nbthérapeutiques thérapeutique(s) de patient(s)AZT+3TC+EFZ 1 3AZT+3TC+LPV/r 1 4AZT+3TC+NVP 1 2AZT+DDI+NVP 1 1DDI+3TC+EFZ 1 3DDI+3TC+NVP 1 3ABC+DDI+DRV 2 1ABC+DDI+LPV/r 2 3AZT+DDI+LPV/r 2 2TDF+3TC+LPV/r 2 5TDF+DDI+LPV/r 2 13.2. Connaissances et représentations del’échec thérapeutique3.2.1. Chez les professionnels de santé3.2.1.1. La définition de l’échec thérapeutiqueLes médecins interviewés définissent l’échec thérapeutiqueen reprenant les éléments et distinctionsproposés par l’OMS (OMS 2008) : l’échec clinique parl’apparition d’une nouvelle pathologie ou une pathologierécidivante définissant un stade 4, l’échec immunologiquesur la base d’une chute des CD4 au niveaupré-traitement, l’échec virologique à partir d’une remon-tée de la charge virale au delà de 10 000 copies/mL.En pratique, ils affirment se référer à l’un ou l’autre dechacun de ces critères en fonction de la disponibilité dela numération des CD4 et du dosage de la charge viralelors des consultations des patients. Ils admettent que leplus souvent les changements de traitement se font àpartir d’une suspicion, de manière empirique, bien avantque reviennent les résultats de la charge virale qui leurparviennent parfois six mois après la demande dudosage, et sans génotypage dont le délai de rendu desrésultats est parfois encore plus long.Les autres professionnels de santé et les paramédicauxse réfèrent à l’aspect physique des patients qu’ilsassocient à des critères non-médicaux de non-observancethérapeutique tel un retard aux rendez-vous deconsultation, comme le rapporte le pharmacien : « Jen’ai pas les résultats biologiques, donc je peux le voirpar l’aspect de la personne, si la personne change.Quelques fois, je vois un patient, je sais qu’il est entrain de changer, je vois que moralement il ne va pas,il est souvent en retard à ses rendez-vous de renouvellementd’ordonnance, il manque des rendez-vous,je me dis que ce patient court direct vers l’échec thérapeutique,je ne peux pas ne pas le sentir ».3.2.1.2. Les causes de l’échec thérapeutiqueLes professionnels de santé attribuent les échecsthérapeutiques à quatre causes principales : la nonobservancedes « patients à problèmes », des causesbiologiques, des dysfonctionnements organisationnels,et l’épuisement professionnel.– La non observance thérapeutique des « patients àproblèmes »Il est admis que l’échec thérapeutique et l’observancethérapeutique sont étroitement liés, et que l'observancethérapeutique est variable dans le temps,influencée par un grand nombre d’éléments. La nonobservancea donc diverses origines parmi lesquelles: les effets secondaires des traitements, une mauvaisecompréhension des informations médicales (parexemple sur la toxicité des ARV et la grossesse),l’usage de médicaments traditionnels (parfois prescritsavec la recommandation d’arrêter les médicamentspharmaceutiques, ou cause d’effets indésirablesattribués à tort aux ARV), des pathologies associéesqui interfèrent avec la prise en charge par lesARV, des facteurs psychologiques (déni de la maladie,état dépressif, stress), des facteurs sociaux (nonpartage de l’information, absence de soutien familialou social, crainte de la stigmatisation), la précaritéfinancière, les déplacements et voyages, l’adhésion300