Bernard Taverne, Alice Desclaux, Papa Salif Sow

CHAPITRE I-1Mortalité : incidence, causes et facteurs de risqueird-00718213, version 1 - 16 Jul 2012prouvé que les proportions importantes de décèsparmi les PDV entraînent une surestimation de lasurvie dans de tels contextes (31).Les études faites dans les pays riches rapportent destaux de mortalité inférieurs à celui retrouvé dans notreétude. Chez les PVVIH sous TARV, les taux de mortalitévariaient entre 4,8% et 13,8% pour des durées desuivi entre 3 ans et 8,4 ans (10, 12 – 14, 32 – 34).L’incidence de la mortalité globale, par cause classantsida et par cause non classant a connu une baisseprogressive avec la durée de TARV dans notre étude.La diminution de l’incidence de la mortalité globale etpar cause classant sida a été rapportée par presquetoutes les études précédentes (10, 12 – 14, 26, 27, 34– 36). Quant à l’incidence de la mortalité par causenon classant sida, l’évolution est plus variable (12, 13,28, 35, 36). L’impact positif du TARV sur la réductionde la mortalité par cause cardiovasculaire, rénale ethépatique (37) est un argument en faveur de la baissede la mortalité par cause non classant sida. Il a étécependant rapporté au Brésil une mortalité globalestable avec augmentation de la mortalité par causenon classant sida (28). Dans cette étude, le taux deCD4 à la mise sous TARV était de 250 cellules/μlcontre 127 dans notre cohorte. Ce meilleur état immunitaireà l’inclusion peut expliquer une restaurationplus rapide (38), protégeant ainsi de la plupart desaffections classant sida ; d’autant plus que la mortalitépar cause non classant sida semble plus importantechez des PVVIH avec un bon état immunitaire (39).D’autre part, l’âge de plus en plus avancé des PVVIHsous TARV, les comorbidités présentes à l’inclusion demême que la toxicité de certaines molécules ARVpeuvent contribuer à augmenter la morbidité et lamortalité cardiovasculaire et rénale (40 – 42).Concernant l’incidence de la mortalité dans le longterme, les données sont plus rares : les étudesconcernées ont eu lieu au Brésil, au Pérou et dans lespays riches. Par exemple dans la cohorte EuroSida,après 5,3 ans, l’incidence de la mortalité était de18,1/1000 P-A (12). Dans la cohorte AntiretroviralTherapy Cohort Collaboration (ATCC), l’incidence dela mortalité était de 12,1/1000 P-A après près dequatre ans de TARV (14).Le meilleur état clinique, immunologique et virologiquede ces PVVIH à la mise sous TARV de même que lesmoyens diagnostiques et thérapeutiques plus performantsdans les pays riches sont des éléments essentielspour expliquer cette différence de mortalité parrapport à notre étude ; d’autant plus qu’il a été rapportéune association positive entre mortalité et statutsocioéconomique chez les PVVIH (43 – 46).Dans notre cohorte, la proportion de décès de causeclassant sida était similaire à la proportion de décès decause non classant sida comme au Brésil et dans lacohorte ATCC (15, 28). La tuberculose, les septicémieset les affections opportunistes cérébroméningées dominentles CDD dans notre étude. Ce qui est concordantavec les données issues de PRML même si les duréesde TARV y étaient plus courtes (16, 26 – 30).Dans les pays riches, la proportion de décès de causenon classant sida est devenue nettement dominante :variant entre 55% et 70% (10, 12, 13, 15, 47). Lespathologies cardiovasculaires, les hépatopathies etles cancers y représentaient environ 25% des décèsalors que dans notre étude, elles représentaient 15%des décès. Deux hypothèses peuvent être avancéespour expliquer ces différences :– la gestion inadéquate des échecs thérapeutiquesdans cette cohorte : disponibilité tardive des traitementsde 2e ligne et non disponibilité de traitementsde 3e ligne ; de même que fréquence cumuléed’échec virologique à 60 mois de 25%, une faibleproportion de patients en échec virologique ayantbénéficié d’un changement de traitement (60%) et unlong délai médian de 36 mois entre l’échec et le changementde traitement (Debeaudrap P et al, notpublished data).– le modèle de suivi dans les PRML reste toujourscentré sur l’accès au TARV et l’évaluation del’efficacité du TARV. La gestion des comorbidités noninfectieuses est peu ou non prise en compte. Lesmoyens diagnostiques et thérapeutiques de cescomorbidités ne sont généralement pas accessiblesaux PVVIH : d’où une possible sous-estimation de leurimportance et de la mortalité associée.Le taux de CD4 (7, 10, 11, 13, 14, 16, 26 – 28, 32, 34,36, 47, 48) et l’IMC (16, 27, 34, 49) à l’inclusion ont étéreconnus comme facteurs de risque de décès danscette population.D’autres facteurs de risque comme le taux d'hémoglobine(29), l’âge (7, 11, 14, 28, 32, 34), un stade cliniqueavancé (14, 16, 26, 27), une charge virale élevée à lamise sous TARV (10, 32, 34, 36) ont été identifiésdans d’autres études mais pas dans la nôtre : probablementà cause des petits effectifs. L’âge avancésemble plus être un facteur de risque de décès decause non classant sida (14, 28, 34, 47).Dans notre cohorte, la coinfection VIH-1 + VIH-2 étaitapparue associée à une mortalité plus importantemême après ajustement sur l’IMC et le taux de CD4.12