Bernard Taverne, Alice Desclaux, Papa Salif Sow

CHAPITRE I-3Evénements indésirables graves comme critère de morbidité et de mortalitéird-00718213, version 1 - 16 Jul 2012[3], 3/100 personnes années dans la cohorte EuroSIDA[24] et 2,2/100 personnes années dans la cohorte Suisse[18] mais comparables à ceux d’autres pays du Sud :28,4/100 personnes années à Abidjan [30], 26,8/100personnes années dans la cohorte TREAT Asia [34],36,4/100 personnes années en Uganda [16]. Ces tauxplus élevés d’évènements liés au VIH et en particulier lamortalité importante observée en début de traitementantirétroviral dans les pays du Sud par comparaison auxpays du Nord semblent liés principalement àl’immunodépression sévère des patients lors de la misesous traitement antirétroviral ainsi qu’à un plateau techniquesouvent insuffisant retardant la prise en chargemédicale [2, 9, 11, 13, 25, 31, 32].C’est ainsi qu’en 2010, les nouvelles recommandationsde santé publique de l’OMS préconisent une mise soustraitement antirétroviral plus précoce (taux de CD4 de350/mm3 au lieu de 200/mm3) nécessitant cependantégalement une amélioration de l’accès global au dépistageprécoce de l’infection par le VIH. Dans notreanalyse, nous n’avons pas comparé les taux d’incidencede survenue d’un évènement lié au VIH en fonction dustatut immuno-virologique des patients mais cela avaitété analysé précédemment dans cette cohorte pour lasurvenue d’évènements classant SIDA [9]. L’étudemontrait une diminution régulière des taux d’incidencedes évènements classant SIDA au cours des quatrepremières années de traitement antirétroviral etl’association existant entre taux de CD4, charge virale etincidence d’évènement classant VIH après quatre ansde suivi (diminution de 21% de l’incidence pour uneaugmentation de 50 CD4/mm3 et diminution de 61% del’incidence chez les patients ayant une charge virale VIHinférieure à 1000 copies/ml).Concernant les EIG non liés au VIH, il est intéressant devoir qu’après une diminution également importanteaprès la première année de traitement (13,5/100 personnes-annéeslors de la première année à 6,8/100 personnesannées lors de la deuxième année de suivi) les tauxd’incidence des EIG non liés au VIH restent stables etsont parfois supérieurs à ceux liés au VIH. Dans uneétude comportant l’analyse de cinq essais randomisésaux Etats Unis, les évènements indésirables graves(grade 4) étaient prépondérants par rapport aux évènementsliés au VIH ou aux décès avec des incidencesrespectives de 11,4 ; 5,6 et 4, 6 pour 100 personnes-années[29]. Dans la cohorte Aquitaine, l’incidence desévènements non liés au VIH, en particulier les évènementscardiovasculaires et les cancers restentstables par rapport aux évènements liés au VIH [3].Une des difficultés rencontrée dans cette analyse aété la classification à posteriori des EIG avec unnombre relativement important d’évènements nonclassables (10%) pouvant entrainer des biais lors del’analyse par évènements qui n’a pas pu prendre encompte ces EIG. Des limites liées au diagnostic précisde certains EIG en raison de la non disponibilitéd’analyses complémentaires ont également pu entrainerdes biais de classification lors de l’analyse.De façon générale, ces éléments soulignent l’importancede mieux codifier les évènements cliniques survenus aucours du suivi des patients VIH dans les pays du Sud afind’évaluer de façon plus sensible la morbidité et la mortalité.Cette évaluation a cependant un coût qui n’est pastoujours bien apprécié dans les études. Ainsi, dans uneétude en Ouganda [5] le coût unitaire d’un évènementindésirable (identification, déclaration, traitement et suivi)a pu être évalué à environ 102 USD et le coût global decette procédure représentait 32% du budget alloué àl’étude. Par ailleurs la plupart des évènements indésirables(93 à 96%) pris en charge n’étaient pas liés au médicamentutilisé dans l’étude mais plutôt, selon les auteurs,aux conditions médicales et environnementales de lapopulation étudiée.L’utilisation de la définition d’évènement indésirablegrave pour le suivi de la morbidité et de la mortalité despatients sous antirétroviraux semble pertinente endehors d’essais thérapeutiques et décrit bien dans cettecohorte l’évolution retrouvée dans d’autres cohortes duNord à savoir la diminution du nombre d’évènementsliés au VIH et la stabilité voire l’augmentation desévènements non liés au VIH. Ce suivi nécessite cependantque la codification des évènements soit réaliséeen temps réel et soit le plus spécifique possible. Cesuivi nécessite également des ressources humaines etmatérielles pour la réalisation d’examens complémentairesqui ne sont pas financés dans les programmesnationaux afin d’adapter au mieux la prise en charge decette population vieillissante sous antirétroviraux.5. RÉFÉRENCES1. Anis AH, Nosyk B, Sun H, et al. Quality of life of patients withadvanced HIV/AIDS: measuring the impact of both AIDS-definingevents and non-AIDS serious adverse events. J. Acquir. ImmuneDefic. Syndr. 2009;51(5):631-639.2. Baker JV, Peng G, Rapkin J, et al. CD4+ count and risk ofnon-AIDS diseases following initial treatment for HIV infection.AIDS. 2008;22(7):841-848.3. Bonnet F, Chêne G, Thiébaut R, et al. Trends and determinantsof severe morbidity in HIV-infected patients: the ANRS CO3Aquitaine Cohort, 2000-2004. HIV Med. 2007;8(8):547-554.4. Braithwaite RS, Justice AC, Chang CH, et al. Estimating theproportion of patients infected with HIV who will die of comorbiddiseases. Am. J. Med. 2005;118(8):890-898.34