Bernard Taverne, Alice Desclaux, Papa Salif Sow

CHAPITRE IIAspects biocliniques et comportementauxII-4L'observance au traitement,tendance à long termeMathieu Bastard, Mame Basty Koita Fall, Isabelle Lanièce,René Ecochard, Papa Salif Sow, Eric Delaporte, Jean-François Etardird-00718213, version 1 - 16 Jul 20121. INTRODUCTIONLes traitements antirétroviraux hautement actif (HAART)ont été introduits en 1996, menant à une baisse de lamortalité due au VIH, déjà bien documenté dans lespays développés (1). Bien que l’accès aux traitements sesoit fortement étendu dans les cinq dernières années enAfrique sub-saharienne, la couverture des programmesreste inférieure à 50%. Cette faible couverture s'expliquepar le « testing policies », le coût des traitements etles faibles ressources des patients, le manque de formationdu personnel soignant et les contraintes internationales(2-7).Alors que les thérapies antirétrovirales ont permis uneimportante chute de la mortalité et de la morbidité chezles patients infectés, il a été montré que l’observanceinfluence fortement le succès du traitement (8). L'observance,définie comme le processus suivant lequel lepatient suit les recommandations du médecin avecrégularité, est, après le taux de CD4, un marqueur indiscutablede la progression vers le stade SIDA (8, 9). Selonles études publiées, la non-observance chez lespatients adultes infectés par le VIH se situe entre 33% et88% alors qu’une observance d’au moins 95% estrequise pour garantir une suppression virale continue etcomplète (8-12). Cependant, en l’absence de standardde référence, l’observance est très difficile à estimer.Beaucoup de facteurs liés au patient, au traitement, etau temps affectent l’observance. Des outils adaptéssont donc nécessaires (13-15).En 1998, un projet pilote, l’initiative sénégalaise d’accèsaux antirétroviraux (ISAARV), a été lancée, faisant duSénégal l’un des premiers pays d’Afrique sub-saharienneà établir un tel programme publique de distribution(16). En novembre 1999, soit un peu plus d’un anaprès le début du programme, un projet de suivi thérapeutiquedébute pour mesurer l’observance et déterminerles causes de non-observance. Trois ans et sept ansaprès, deux analyses de l’observance ont déjà étépubliées (17, 18). Dans cette étude, nous rapportons lesprincipaux déterminants de l’observance dix annéesaprès le début du traitement. Nous avons égalementutilisé une nouvelle approche pour analyser l'observanceet avons montré des différences de comportementsdes patients qui pourraient permettre la mise enplace de mesures pour renforcer l’observance.2. MÉTHODES2.1. Design de l’étudeAu total, 404 patients adultes infectés par le VIH-1 ontété inclus dans l’ISAARV à Dakar et dans une cohorteobservationnelle entre août 1998 et avril 2002. Les 180premiers patients ont été inclus entre août 1998 et avril2001, et 80 d’entre eux participaient à deux essaiscliniques. Les critères d’inclusion de ces patients ainsique ceux des 100 patients restant et des 224 autresinclus dans l’ISAARV jusqu’en avril 2002 sont reportésdans un précédent article (JAIDS 2011). Après les visitesde pré-inclusion et d’inclusion, les patients étaient suivisà 2 semaines, 1 mois et 2 mois après le début du traitement,puis ensuite, au moins une fois tous les 2 mois. Ilsrecevaient une prophylaxie au cotrimoxazole lorsqueleur taux de CD4 était ≤ 350 cellules/μl. Des analysessanguines, incluant une mesure du taux de CD4 et de lacharge virale, étaient réalisées tous les 6 mois à Dakar.Les procédures de laboratoires ont été décrites dans unprécédent article (19). La classification du CDC (réviséeen 1993) a été utilisée.2.2. Mesure de l’observanceLes mesures d’observance ont débuté en novembre1999 et concernaient seulement les 180 premierspatients inclus dans l’ISAARV. En mai 2004, les mesuresd’observance ont débuté pour les 224 autrespatients, et par conséquent, ces mesures étaient manquantespour au moins les deux premières années deleur thérapie.Pour obtenir leurs comprimés, les patients devaient serendre au seul centre de dispensation, l’hôpital de Fann.Les patients non inclus dans l’essai clinique payaientselon leur revenu pour récupérer leurs comprimés. Ennovembre 2000, une importante baisse des prix (environ75%) a été négociée avec les entreprises pharmaceutiquessous l’égide d’ONUSIDA, et depuis décembre2003, les traitements sont entièrement gratuits pour tousles patients. Les procédures de dispensation, ainsi quele soutien social et financier, et l’accès à des groupes dediscussions étaient le même pour tous les patients.Durant la visite au centre de dispensation, les mesuresd’observance étaient conduites par le pharmacien93