Bernard Taverne, Alice Desclaux, Papa Salif Sow

Evaluation de l’impact bio-clinique et social, individuel et collectif, du traitement ARVchez des patients VIH-1 pris en charge depuis 10 ans dans le cadre de l’ISAARV – Cohorte ANRS 1215.ird-00718213, version 1 - 16 Jul 2012thérapeutique, l’adhésion des patients, la compétencedes médecins, etc.Les premiers travaux ont montré que l'efficacité biologiqueinitiale des traitements ARV était comparable à celleobtenue dans les pays du Nord (2/3 des patients avaientune charge virale indétectable à 30 mois de suivi). Cetteefficacité était liée à une très bonne observance thérapeutique(observance mensuelle moyenne de 91 % surles 24 premiers mois de suivi, en dépit de schémasthérapeutiques utilisant l'Indinavir), couplée à une forteadhésion des patients se manifestant par le très faiblenombre d'abandons de traitement. Il a également étémontré que la mortalité qui restait très importante lapremière année après la mise sous traitement, du fait del’état avancé de la maladie de nombreux patients,diminuait ensuite rapidement. Les causes de décèsprécoces étaient dominées par les pathologies infectieusesdont en particulier la tuberculose, cette dernièresemblant se stabiliser dès la deuxième année. Enfin,sur le plan virologique, il a été constaté la faiblefréquence d'apparition de résistances virales (16,3%d’un groupe de 80 patients après un suivi médian de 24mois). Ces premiers résultats ont conforté la pertinencede la stratégie novatrice définie au début de l’ISAARV :initier le traitement ARV à partir du seuil de 350 CD4/mLet utiliser le dosage de la charge virale comme élémentde surveillance de l’efficacité thérapeutique.Les enquêtes anthropologiques montraient la forteadhésion des patients à la prise en charge biomédicalepar ARV, construite sur la perception de l'impact positifdes traitements sur la vie quotidienne des malades. Il aété montré que l'observance thérapeutique, élémentprimordial pour la réussite des programmes de prise encharge par ARV, pouvait être très bonne y compris de lapart de personnes illettrées et de très faible niveausocio-économique, contrairement aux hypothèses initialesdes professionnels de santé. Les principaux déterminantsde l'observance thérapeutique se situaient dans ledomaine structurel (organisation du système de soins)plus que dans le domaine culturel (représentations de lamaladie et des traitements). Le caractère dynamique etévolutif de l'observance thérapeutique a été mis enévidence, ainsi que la nécessité d'accompagner lespatients à travers des dispositifs spécifiques. Enfin,dans le domaine de la santé publique, les travauxmenés à partir de la cohorte ANRS 1215 ont permisd'évaluer le coût direct de la prise en charge médicalepour les patients et de démontrer le caractère contreproductifde la participation financière des patients auxpaiements des soins.Ces résultats – communiqués dans les conférencesinternationales, publiés dans plusieurs articles etrassemblés sous la forme d’un ouvrage de synthèse –ont contribué à faire connaître l’ISAARV, mais bienplus à étayer les arguments employés par l’OMS etl’ONUSIDA pour élaborer la politique d’accès universel.A cette époque, les résultats publiés à partir de lacohorte ANRS 1215 ont guidé les politiques d’accèsaux ARV mises en place dans de nombreux pays.2.1.2. 2004 – 2007, les enseignementsintermédiairesA partir de 2004, l’OMS soutient la généralisation del’accès au traitement ; se posent alors les questionsde l’évolution de l’efficacité thérapeutique et du devenirdes patients. Ces questions sont nouvelles pourles pays du Sud et la cohorte ANRS 1215 apporte lespremières réponses.Il est montré que l'efficacité thérapeutique est maintenuepar la mise en évidence d'un gain moyen de 300lymphocytes T CD4/mL quatre ans après le début dutraitement, et d’une réduction de la charge virale deprès de 3 log se maintenant plus de quatre ans après ledébut du traitement. Après de 72 mois de suivi, environla moitié des patients conservent une charge viraleinférieure à 1000 copies/mL. Sur le plan de l’efficacitéimmunologique, on est maintenant en mesure deconstater que les patients qui étaient les plus immunodéprimésà la mise sous traitement gardent un retarden terme de reconstitution immunologique par rapportaux autres, à réponse virologique égale.L'observance au traitement demeure élevée et stableau cours du temps, autour de 90% à six ans de traitement.L'adhésion des patients à leur prise en chargemédicale demeure globalement forte, même si despatients expriment des phases de lassitude voire dedoute à l'égard des traitements ARV. Une progressivedédramatisation de la maladie s'installe et l’infection àVIH est peu à peu perçue comme une maladie chronique.La majorité des patients affirment prendre leursmédicaments régulièrement ; toutefois, presque tousont fait des « pauses thérapeutiques » lors d'événementsperturbant le rythme habituel de vie.Une fois la gratuité des médicaments ARV acquise,les motifs d'inobservance identifiés sont : 1/ l'absencede soutien familial, la majorité des patients n'ayantpas informé leur entourage de leur maladie ; 2/ lesdifficultés nutritionnelles persistantes, des patients401