Bernard Taverne, Alice Desclaux, Papa Salif Sow

CHAPITRE V-1Perceptions et prise en charge des échecs thérapeutiquesird-00718213, version 1 - 16 Jul 2012ques sont le plus souvent la conséquence d’undéfaut d’observance. Celle-ci est dépendante del’équilibre psycho-social des patients. Tout déséquilibreprolongé constitue une menace sur l’observancethérapeutique. Dans cette perspective, l’échec thérapeutiqueest une affaire individuelle.L’analyse de l’histoire médicale de l’ensemble despatients en échec thérapeutique permet de faireapparaître les similitudes dans les histoires individuelleset révèle le rôle du dispositif de soins concernantl’émergence et le maintien des échecs. En effet,les échecs thérapeutiques traduisent les limites descapacités des dispositifs de soins à accompagnercertains patients dans leurs principales difficultés(économiques, psychologiques, sociales), alorsmême que les professionnels de santé ont clairementidentifié les patients « à risque d’inobservance » etles causes de l’inobservance pour ces patients. Leséchecs thérapeutiques doivent également être considéréscomme la conséquence directe des dysfonctionnementsdes dispositifs de soins : les défautsd’approvisionnement en médicaments ou en réactifs,les délais de rendu des résultats, le défauts de circulationdes informations, les difficultés d’accès auxsoins, etc. provoquent et entretiennent les situationsd’échec. L’incidence de survenue des échecs thérapeutiquesdoit être considérée comme un témoin dela qualité des soins fournis. L’évolution de ces tauxdoit conduire à une réflexion sur le fonctionnementdes dispositifs de soin.5. CONCLUSIONLa survenue des échecs thérapeutiques doit êtreanticipée dans une perspective de santé publique. Lenombre des patients en échec va s’accroître demanière proportionnelle au nombre de patients recevantun traitement ARV. Il est donc nécessaire deprévoir en conséquence la formation des professionnelsde santé, l’accessibilité aux outils de diagnostics(dosage de la charge virale et génotypage) et ladisponibilité des schémas thérapeutiques adaptés.L’organisation des dispositifs de prise en chargedevrait prévoir également des revues périodiques etcollectives des dossiers cliniques des patients afin dedépasser les dysfonctionnements et la lassitude decliniciens isolés.Les dispositifs d’accompagnement et de soutien àl’observance thérapeutique ont été mis en place audébut des programmes de prise en charge. Ils ont étéconçus à l’attention de patients qui pour la plupartvenaient de découvrir le diagnostic de leur maladie etcommençaient un premier traitement antirétroviral.Les modalités d’accompagnement des patientsdoivent maintenant tenir compte du caractère chroniquede la maladie pour les patients traités depuisplusieurs années et de la transformation probable desbesoins et attentes des patients nouvellement traités,qui débutent leur traitement à un stade pré-clinique.Enfin, il est bien sûr nécessaire de rendre disponiblesdes schémas thérapeutiques de troisième ligne et deformer les professionnels de santé à leur usage afinqu’ils soient en mesure de les prescrire correctement.Mais la mise à disposition de ces traitementsdevrait être précédée de recherches opérationnellesvisant à inventorier les causes organisationnelles deséchecs et à proposer des solutions pour en éviter lapersistance. A défaut, et précisément parce que cestraitements vont être proposés à des patients qui ontdéjà épuisés les ressources thérapeutiques précédentes,l’on doit craindre que l’échec des troisièmeslignes soit encore plus rapide et de plus grandeampleur (en proportion) que celui des schémasthérapeutiques antérieurs.6. RÉFÉRENCESDLSI, Guide de prise en charge de l’infection à VIH/sida auSénégal. Ministère de la Santé et de la Prévention Médicale,Comité National de Lutte contre le Sida, Division de Lutte contre leSida et les IST, 2009, 91p.DLSI, Prise en charge médicale des patients vivant avec leVIH/sida au Sénégal. Ministère de la Santé et de la PréventionMédicale, Comité National de Lutte contre le Sida, Division deLutte contre le Sida et les IST, 2005, 93p.Fanget D. Les perceptions des médicaments antirétrovirauxgénériques à Dakar. Rapport d'enquête, IRD, Dakar, UR 36, 2005,46p.Gauchet A. Observance thérapeutique et VIH. Enquête sur lesfacteurs biologiques et psychosociaux. L’Harmattan, Paris. 2008.247p.Gupta R, Hill A, Sawyer A, Cozzi-Lepri A, von Wyl V, Yerly S, et al.Virological monitoring and resistance to first-line highly activeantiretroviral therapy in adults infected with HIV-1 treated underWHO guidelines: a systematic review and meta-analysis. LancetInfect Dis 2009;9(7):409-417.Harries A, Zachariah R, van Oosterhout J, Reid S, Hosseinipour M,Arendt V, et al. Diagnosis and management of antiretroviral-therapyfailure in resource-limited settings in sub-Saharan Africa:challenges and perspectives. Lancet Infect Dis. 2010;10(1):60-65.Kouanfack C, Montavon C, Laurent C, Aghokeng A, Kenfack A,Bourgeois A, et al. Low levels of antiretroviral-resistant HIVinfection in a routine clinic in Cameroon that uses the World Health305