Bernard Taverne, Alice Desclaux, Papa Salif Sow

CHAPITRE V-5Dispositif expérimental d’information des participants en prélable à une recherche médicaleANNEXE 4FICHE DE SUIVI PATIENT ANRS 1215 - RENOUVELLEMENT DU CONSENTEMENTDate :Site : Médecin :N° de dossier ANRS 1215 :Coordonnées téléphoniques du patient :Date du prochain RDV :1. Lettre d’information distribuée : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . OUI / NON2. Lettre d’information conservée par le patient : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . OUI / NON3. Lettre de consentement distribuée : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . OUI / NONird-00718213, version 1 - 16 Jul 20124. Lettre de consentement conservée par le patient : . . . . . . . . . . . . . . . . . . OUI / NON5. Version(s) linguistique(s) demandée(s) par le patient : . . . . . . . . . . . . . . . . FRANÇAIS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . WOLOF. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . LES DEUX6. Séance d’information choisie par le patient : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . INDIVIDUELLE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . COLLECTIVE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . AUCUNEMotif du choix de séance :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7. Questions posées par le patient sur :• Le contenu de la lettre d’information et la lettre de consentement . . . . . . OUI / NON• L’utilité de la signature de la lettre de consentement aprèsune séance d’information . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . OUI / NON• Les changements possibles dans le cadre du nouveau projet. . . . . . . . . . OUI / NON8. Questions à poser au patient :• Pouvez-vous me dire pourquoi vous êtes dans la cohorte ANRS 1215 ?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .• Pouvez-vous me dire quels ont été les résultats de l’étude à laquelle vous avez participé ?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .• Pensez-vous que l’étude a été utile au Sénégal (et si oui, comment ?). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .• Savez-vous ce qu’implique votre participation à l’étude ?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .• Savez-vous si vous courez des risques dans cette recherche ?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .• Savez-vous ce qui est pris en charge dans l’étude ?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .• Si ce n’était pas parce que les traitements sont pris en charge, est-ce que vousparticiperiez à cette étude ?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .• A votre avis, le consentement que vous allez signer est-il un contrat ?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .377