Bernard Taverne, Alice Desclaux, Papa Salif Sow

CHAPITRE V-3Evolution des coûts hors médicaments antirétrovirauxird-00718213, version 1 - 16 Jul 20123.3. Coût de l’ensemble des dépensesLe TABLEAU 3 présente les valeurs moyennes et médianesdes coûts par an, tous postes de dépenses confondus.Le coût annuel moyen par patient varie entre 99,00 € (ET5,26 – année 3) et 123,87 € (ET 7,06 – année 7).On observe un écart maximal de 24,87 € entre lesmoyennes de la 3ème et la 7ème année de suivi, unefaible variation selon les années de suivi et unetendance générale stable.3.4. Répartition entre les différents postesde dépenseLa répartition entre les différents postes de dépensesest illustrée par la FIGURE 2. Le poste de dépense le plusimportant est celui concernant les examens biologiquesde suivi standard (66%), suivi par les médicaments(26%). Les examens biologiques complémentairesreprésentent 4% des coûts, les hospitalisations 3%, lesconsultations spécialisées 1%. La répartition desdifférents postes de dépense par année est similairepour chaque année (données non présentées).3.5. Coût des hospitalisationsLe coût des hospitalisations est inclus dans le calcul ducoût global présenté dans le TABLEAU 3. Dans la populationdes patients de la cohorte, l’hospitalisation est unévénement peu fréquent : au total, sur les huit années desuivi, 44 patients ont eu des dépenses d’hospitalisation(une dépense annuelle d’hospitalisation peut recouvrirplusieurs séjours d’hospitalisation) (cf. TABLEAU 1). Leshospitalisations sont peu fréquentes, mais leur coûtunitaire s’avère le plus souvent élevé (cf. TABLEAU 4).Quinze dépenses d’hospitalisation sont inférieures à15 €, il s’agit d’hospitalisation de jour ; dix-neufdépenses sont comprises entre 15 et 100 € (10 000 à66 000 FCFA) ; cinq sont comprises entre 100 et 250 €(66 000 à 164 000 FCFA) ; cinq sont supérieures à250 € (64 000 FCFA). La dépense maximale enregistréeest de 1 256 € (824 000 FCFA) pour un patient.4. DISCUSSION ET COMMENTAIRES4.1. Limites et biaisBien que s’intéressant à l’estimation du coût directdes soins à la charge des patients, cette étude n’apas pris en compte les dépenses liées au transportdes patients entre leur domicile et le site de priseen charge. Pourtant, l’expérience quotidienne del’accompagnement des patients de la cohorte ANRS,comme de l’ensemble des autres patients de l’ISAARV,révèle l’impact important des frais de transport surl’accès aux services de santé. Des observationscomparables sont rapportées par la plupart des étudesréalisées dans d’autres pays (Rosen et al 2007; Beaulièreet al 2010). L’absence de prise en compte des fraisde transport minore les coûts à la charge des patientsestimés par notre étude.Le dispositif de recherche mis en place autour de lacohorte ANRS 1215 a contribué à la création d’unenvironnement médical et social d’une qualité supérieureaux prestations médicales habituellement disponiblesdans le système de soins (Couderc 2011). Le dispositifde recherche garantissait une relation personnaliséeentre l’équipe médico-sociale et chaque patient(notamment un médecin référent attitré), la disponibilitéconstante des médicaments ARV par l’existence d’unstock de sécurité, la disponibilité précoce de schémasthérapeutiques de deuxième ligne, etc. Divers dysfonctionnementsont bien sûr été observés pendant les dixannées de suivi et diverses adaptations ont été nécessaires.Néanmoins, on peut raisonnablement affirmerque la qualité de la prise en charge médicale de cespatients fut supérieure à celle concernant les soins desautres patients. Les patients et les médecins prescripteurssavaient que les dépenses de santé liées au VIHétaient remboursées aux patients, sans qu’un plafond dedépense soit institué. On peut donc penser que cetteabsence de limite a pu favoriser une consommationmédicale élevée, et donc contribué à une surestimationdes coûts.Finalement, nous proposons donc une estimationminimale, puisqu’elle ne tient pas compte des frais detransport, pour une prise en charge médicale de qualitémaximale, puisque celle-ci n’était pas limitée parl’incapacité des patients à payer leur dépense.4.2. Tendances et comparaisonsDeux observations majeures issues de cette étudesdoivent être soulignées : i) la proportion importante depatients n’ayant aucune autre dépense de santé quecelle concernant le bilan biologique de suivi standard (de25 à 57% selon les années de suivi); ii) la stabilité descoûts par patient sur l’ensemble de la période de suivi.Ces deux observations doivent être mises en rapportavec la proportion élevée (et croissante en fonction dunombre d’années de suivi) de patients ayant un étatimmunologique préservé : 63 % à 81 % des patients ontun dosage de CD4>350/mL. Ces proportions élevées nepeuvent pas être mises seulement sur le compte d’uneffet de sélection des patients liée aux décès des323