Bernard Taverne, Alice Desclaux, Papa Salif Sow

CHAPITRE VDe la cohorte au système de soinsV-1Perceptions et prise en chargedes échecs thérapeutiquesFrédérique Muller, Bernard Taverneird-00718213, version 1 - 16 Jul 20121. INTRODUCTIONMalgré leur très grande efficacité, et à cause de leurmode d’action, l’échec des traitements antirétrovirauxest toujours possible et constitue une menacepermanente. Cette menace se situe à la fois auniveau individuel car elle remet en cause la surviedes patients, et au niveau collectif car elle peutconduire à la diffusion de virus résistants aux médicamentsactuellement disponibles. Prévenir et limiterla survenue des échecs thérapeutiques est donc unaspect essentiel de la lutte contre l’épidémie.Des études épidémiologiques récentes précisent lestaux d’échec thérapeutique et d’émergence desrésistances virales auxquels sont confrontés lesprogrammes de prise en charge en Afrique : uneétude portant sur 5 pays d’Afrique (Botswana,Malawi, Ouganda, Afrique du Sud et Cameroun)révèle que 15 à 25 % des patients sont en échecvirologique après 12 mois ou plus de traitement(Harries et al 2010) ; une autre réalisée au Camerounrapporte que 16,9 % des patients présentent unerésistance virale après deux ans de traitement(Kouanfack et al 2009) ; une méta-analyse montre queprès de 90 % des patients en échec virologique sontporteurs de virus résistants à au moins l’une des troisclasses de médicaments ARV (Gupta et al 2009). AuSénégal, les premières études conduites à partir de lacohorte ANRS 1215 révélaient une incidence cumuléed’échecs thérapeutiques sur les deux premières annéesde 19% (seuil de charge virale à 10 000 copies/mL) etde 25% à 60 mois (seuil à 1000 copies/mL avec confirmation)(cf. chapitre I-2).Les recommandations de l’OMS sur le traitementantirétroviral précisent la définition de l’échec thérapeutique(clinique, immunologique, virologique), lesmodalités de diagnostic et les conduites à tenir,notamment les schémas thérapeutiques utilisableslors des changements de traitements (OMS 2008,OMS 2011). Ces recommandations sont mises à jourà intervalles réguliers, elles orientent les stratégiessanitaires retenues par chaque pays (DLSI 2005,2009). Les stratégies sanitaires nationales guidentles professionnels de santé.Actuellement, nous n’avons pas connaissance de publicationqui analyse la mise en œuvre de ces recommandationspar les professionnels de santé. La présenteétude vise à documenter cette mise en œuvre. L’objectifest de décrire et analyser les connaissances et représentationsde l’échec thérapeutique, les circonstanceset causes attribuées aux échecs et les réponses médicaleset sociales proposées, par les professionnels desanté et par les patients. Il s’agit de comprendre quelleexpérience les divers professionnels impliqués dans laprise en charge thérapeutique des PVVIH ont deséchecs de traitement. Comment les définissent-ils ?Comment gèrent-ils les situations d’échec ? Quel est lepoint de vue des patients traités par ARV sur les échecsdes traitements ? Ces questions ont été appliquées à lagestion des échecs de traitement éprouvés par lespatients de la cohorte ANRS 1215 à Dakar.2. MÉTHODECette étude qualitative est basée sur des informationscollectées selon deux méthodes complémentaires :– une enquête rétrospective à partir des dossierscliniques de patients en situation d’échec thérapeutiquesuivis dans le cadre de la cohorte ANRS 1215. Cespatients ont été identifiés à partir de la base de donnéesclinique et biologique. L’itinéraire thérapeutique etl’histoire médicale de ces patients ont été retracésdepuis le début de leur traitement par ARV, grâce auxdossiers médicaux, complétés par des entretiensréalisés avec les patients eux-mêmes et les professionnelsde santé chargés de leur suivi médical et social.A la date de l’enquête (juin 2009) 28 personnes parmiles 249 suivies ont été identifiées comme étant en échecthérapeutique sur le critère d’une charge virale supérieureà 10 000 copies/mL ou de deux charges viralessupérieures à 1000 copies/mL sur deux bilans successifs,ou d’une numération des CD4 chutant au niveaupré-traitement ou à moins de 50% de la valeur maximaleobtenue sous traitement.– des entretiens semi-directifs ont été réalisés avec 23personnes identifiées en échec thérapeutique. Cinqpatients parmi les 28 identifiés n’ont pu être rencontrés,pour des raisons médicales (hospitalisation, fragilité) oupratiques (résidence trop éloignée, contact téléphoniqueimpossible). Les entretiens ont été effectués en françaisou en wolof (avec l’aide d’un interprète). Le thème géné-297