Bernard Taverne, Alice Desclaux, Papa Salif Sow

CHAPITRE II-4L'observance au traitement, tendance à long termeird-00718213, version 1 - 16 Jul 2012dispensateur. Il comptait le nombre de compriméretourné puis il interrogerait le patient à l’aide d’un questionnairepour préciser les raisons de non-observance.Pour chaque antirétroviral, l’observance était calculéecomme le nombre de comprimés pris sur le nombre decomprimés prescrits. Puis, l’observance globale sur les30 derniers jours était calculée comme la moyenne desobservances à chaque antirétroviral.2.3. Analyses statistiquesLes données ont été censurées au décès ou à ladernière visite survenant avant le 30 juin 2010. Unebonne observance est définie comme une observance≥ 95%. Les caractéristiques des patients àl’inclusion pour les deux parties de la cohorte ont étédécrites et comparées à l’aide des tests du Chi2 et deWilcoxon. Les estimations annuelles de l’observancemoyenne et de la proportion de patients bons observantsont également été calculées.Pour confirmer la pertinence de notre outil de mesurede l’observance, la relation entre la bonne observanceet la diminution de la charge virale sur lapremière année de traitement a été analysée à l’aided’un test de Wilcoxon pour les patients naïfs.Les facteurs étudiés étaient : l’âge à l’inclusion, lesexe, le taux de CD4 à l’inclusion, l’indice de massecorporelle (IMC), le stade CDC, l’index de Karnofsky,le temps depuis le début du traitement, les régimes àbase d’indinavir, le coût du traitement et la prophylaxiepar le cotrimoxazole prise en parallèle du traitement.Un modèle Tobit à intercept aléatoire pour mesuresrépétées a été utilisé pour identifier les prédicteurs del’observance (20, 21). Tous les facteurs, excepté l’âge,le taux de CD4 à l’initiation et le sexe ont été considéréscomme dépendants du temps.Une analyse en classes latentes a également étéréalisée, incluant une variable latente discrète représentantdes trajectoires de bonne observance dansle temps (22). Cette méthode a pour but d’identifier lesprincipaux déterminants de bonne observance, ainsique des trajectoires latentes typiques de bonneobservance dans le temps. Ces trajectoires sontmodélisées à l’aide d’une fonction polynomiale dutemps sous traitement. Le modèle estime la prévalencede chaque trajectoire latente, puis, pourchaque patient, une probabilité d’appartenance àchacune des trajectoires est calculée. Une trajectoireunique est alors affectée à un patient en prenant lemaximum des probabilités d’appartenances àchaque trajectoire. Il est important de souligner quechaque patient a son propre comportement vis-à-visde l’observance, ainsi une trajectoire donnée nedécrit pas entièrement le comportement d’un patient.Différents modèles ont été ajustés et comparés àl'aide du test de rapport de vraissemblance.Un modèle de Cox a ensuite été ajusté pour étudierle lien entre les trajectoires d’observance et la mortalitédes patients sous traitement. Les résidus deSchoenfeld ont été testés pour vérifier l’hypothèsedes hasards proportionnels.Les analyses ont été réalisées avec le logiciel Stata11.2 (Stata Corporation, College Station, TX), enutilisant le package « Generalized linear latent andmixed model » (GLLAMM) (23).3. RÉSULTATSAu total, 404 patients adultes étaient éligibles àl’inclusion dans l’étude. Les données d’observancemanquaient pour 75 patients en partie à cause dudécès précoce de 60 d’entre eux, avant les mesuresd'observance. Par conséquent, les données d'observanceétaient disponibles pour 329 patients, pour untotal de 13182 personne-mois. Le TABLEAU 1 présenteles caractéristiques des patients à l’inclusion. Dans lacohorte des patients inclus en mai 2004, il y avaitsignificativement plus de femmes et les patientsavaient une charge virale plus basse. Parmi les 329patients inclus dans les analyses d’observance, il yavait 146 hommes et 183 femmes (sexe ratio 1.3).L’âge médian était de 37 ans (intervalle inter quartile(IIQ), 31-43), et 41% des patients étaient au stade B et54% au stade C. A l’inclusion, la charge virale médianeétait de 5.2 log10 copies/ml (IIQ, 4.7-5.6) et le tauxmédian de CD4 était de 139 cellules/μl (IIQ, 59-221).Le régime thérapeutique initial était une combinaisonde trois antirétroviraux composée de 2 inhibiteursnucléosidiques de la transcriptase inverse + 1 inhibiteursnon-nucléosidiques de la transcriptase inverseou 1 inhibiteur de la protéase (IP). Les 4 principauxrégimes étaient : stavudine-didanosine-indinavir (18%),lamivudine-didanosine-efavirenz (17%), lamivudinezidovudine-indinavir(14%) et stavudine-didanosineefavirenz(13%). L’indinavir (IDV) était l’IP le plusprescrit, et était présent dans 39% des régimesinitiaux. Une prophylaxie au cotrimoxazole était prescriteà 76% des patients au début de leur thérapie.Les données d’observance ont été collectéesjusqu’au 30 juin 2010. La durée médiane du traitementétait de 105 mois (IIQ, 94-116). Le tempsmoyen entre deux visites successives était de 1 mois94