Bernard Taverne, Alice Desclaux, Papa Salif Sow

CHAPITRE V-1Perceptions et prise en charge des échecs thérapeutiquesird-00718213, version 1 - 16 Jul 2012Huit patients ont eu de 1 à 3 changements de traitementafin de l’adapter à leur état physiologique (grossesse) oude bénéficier d’un traitement de moindre contrainte(changement de l’IDV pour le EFZ) ou de moindretoxicité (remplacement du d4T par 3TC ou TDF). Sixpatients ont eu de 1 à 4 changements de traitement àcause des effets secondaires du traitement précédent(intolérance à la NVP, à l’EFZ, au LPV/r).Vingt trois patients ont eu de 1 à 4 changements detraitement à cause d’un échec thérapeutique parfoisassocié à une intolérance ou des effets secondairesdu traitement précédant.3.1.2.2. délai de changementLe délai de changement de traitement a été calculécomme étant le nombre de mois écoulés entre lediagnostic de l’échec thérapeutique et le changementdu traitement.TABLEAU 1NOMBRE DE CHANGEMENTS DETRAITEMENT PAR PATIENT POURÉCHEC THÉRAPEUTIQUE ET DÉLAIDES CHANGEMENTSmédiane mini maxi nNombre de changementsde traitement par patientpour échec thérapeutique 1 0 4 28Délai entre le diagnostic du 1eréchec et le changement de traitement 19 0 92 23Délai entre le diagnostic du 2èmeéchec et le changement de traitement 9 1 59 14Délai entre le diagnostic du 3èmeet du 4ème échec et le changementde traitement 6 1 24 8La durée médiane du changement de traitement aprèsle diagnostic de premier échec a été de 19 mois – pourcinq patients le délai a été supérieur à 40 mois. Le délaimédian de changement après le diagnostic dudeuxième échec a été de 9 mois – pour 3 patients cedélai fut supérieur à 40 mois. Pour les changementssuivants (3ième et 4ième changement) le délai médianfut de 6 mois. Par ailleurs, au moment de l’enquête,onze patients n’avaient pas encore eu de changementthérapeutique malgré un diagnostic d’échec comprisentre 2 et 63 mois (médiane = 17 mois).Les délais de changement de traitement sont dépendantsde la date du diagnostic de l’échec (cf. TABLEAU 2)et de l’histoire générale du programme de traitement.TABLEAU 2PériodeDÉLAIS MÉDIANSDE CHANGEMENT DE TRAITEMENTAPRÈS LE DIAGNOSTIC DE PREMIERÉCHEC THÉRAPEUTIQUE SELONLES PÉRIODES DE SURVENUEDES ÉCHECSDélai médian [mini – maxi]de changement de traitementaprès le diagnostic de premieréchec thérapeutique1999 – 2001 42 mois [21 – 92]2002 – 2004 28 mois [1 – 43]2005 – 2007 12 mois [2 – 19]2008 – 2009 2 mois [0 – 4]Il apparaît nettement que les changements de traitementont été instaurés de plus en plus rapidement aucours du temps ; ce constat s’applique également auxchangements de traitement à la suite des deuxièmesdiagnostics d’échec.3.1.2.3. nature des combinaisons thérapeutiquesLe raccourcissement des délais de changement detraitement est lié à l’augmentation progressive dunombre des molécules disponibles : en 1998 lesseules molécules disponibles étaient AZT, DDI, d4T et3TC pour les NRTI, et l’IDV en PI ; en 2000 du Nelfinavirest utilisable comme alternative à l’IDV, ce n’estqu’à partir de 2001 qu’il a été possible d’employerl’EFZ ou la NVP. Le FTC est disponible à partir de2004, le LPV/r à partir de 2005, le TDF à partir de2006, le FTC à partir de 2008 (cf. chapitre 26 Evolutiondu coût des traitements ARV). Durant la période 1999– 2004, les alternatives thérapeutiques en cas d’échecétaient donc peu nombreuses ; les cliniciens tendaientà « épargner » les traitements, à reculer le plus tardpossible les changements de molécules par crainted’épuiser les divers recours thérapeutiques possiblesen cas de survenue d’un échec au deuxième schémaprescrit. L’évolution des délais observés dans leschangements de traitement est aussi étroitement liéeà l’apprentissage par les cliniciens de la gestion deséchecs et de l’organisation du dispositif de soins (délaide rendu des résultats de dosage de charge virale oude génotypage).299