Bernard Taverne, Alice Desclaux, Papa Salif Sow

CHAPITRE IAspects biologiques et épidémiologiquesI-3Evénements indésirables gravescomme critère de morbidité et de mortalitéMaryvonne Maynart, Assane Diouf, Ndeye Fatou Ngom Guèye, Ibrahima Ndiaye,Pape Mandoumbé Guèye, Khadidiatou Ba Fall, Ndeye Coumba Touré Kane, Papa Salif Sow,Jean-François Etard, Ibra Ndoye, Eric Delaporteird-00718213, version 1 - 16 Jul 20121. INTRODUCTIONDès la constitution de la cohorte en 1998, une attentionparticulière a été portée sur la sécurité despatients inclus dans la cohorte et qui bénéficiaientpour la première fois de traitements antirétrovirauxlors du démarrage de l’ISAARV (Initiative Sénégalaised’Accès aux ARV). En effet, l’équipe de recherchea décidé que la procédure de recueil et déclarationdes évènements indésirables graves (EIG)utilisée en général dans les essais thérapeutiquesserait appliquée lors du suivi des patients dans lacohorte. Cette décision a été également adoptée dufait que les équipes médicales étaient rodées à cesprocédures par le biais d’essais thérapeutiques antérieurset que la définition d’évènement indésirablegrave est internationalement reconnue et codifiée.Selon la définition de 1996 du guide des BonnesPratiques Cliniques (ICH-E6)(1), un évènement indésirablegrave concerne la survenue d’un décès, d’unehospitalisation, les évènements mettant en danger lavie du patient, la survenue d’une invalidité ou incapacitéainsi que la survenue d’une anomalie ou malformationcongénitale. Dans les essais thérapeutiques,tout EIG doit ainsi être déclaré dès sa connaissancepar l’investigateur au promoteur quelle que soit sonimputabilité éventuelle aux traitements de l’étude.Lors de suivi de cohortes de patients infectés par leVIH, en dehors des indicateurs biologiques classiquesdes lymphocytes CD4 et de la charge viraleVIH, les indicateurs d’évaluation et de suivi, habituellementutilisés pour ces cohortes, sont la morbidité etla mortalité liés au VIH [4, 6, 7, 8]. Cependant, avecle vieillissement de la population sous traitementantirétroviral dans les cohortes des pays les plusindustrialisés, la morbidité et la mortalité liées auxévènements VIH décroit tandis que les évènementscardio-vasculaires, hépatiques, rénaux et les cancersse situent au premier plan [10 à 23, 33, 35] avec unimpact certain sur la qualité de vie des patients [1]. Lasurveillance des patients sous antirétroviraux nécessitedès lors de ne plus se cantonner à unesurveillance des évènements liés au VIH mais égalementd’inclure les évènements non liés au VIH et enparticulier les anomalies biologiques pouvant êtreliées aux traitements antirétroviraux. C’est pourquoi nous nous sommes intéressés chez les patientssuivis dans la cohorte ANRS 1290/1215 qui sont enmoyenne sous antirétroviraux depuis 6 à 8 ans, à lasurvenue d’évènements indésirables graves que cesévènements soient ou non liés au VIH et de décrireleur évolution au cours du suivi, notre hypothèseétant qu’au cours du temps les évènements liés auVIH diminueraient et que les évènements non liés auVIH seraient prépondérants ce qui pose la problématiquede l’adaptation de la prise en charge de patientssous antirétroviraux au long terme dans les pays àressources limitées. En fonction des pathologies lesplus fréquemment retrouvées et des contraintesfinancières et organisationnelles, quel serait le bilancomplémentaire le plus adapté à la prise en chargede ces cohortes de patients vieillissant sous antirétrovirauxdans les pays à ressources limitées ?2. METHODOLOGIEConformément à la définition ICH-E6, les déclarationsprospectives d’EIG ont concerné les décès, leshospitalisations, les évènements mettant en dangerla vie du patient (grade 4 de l’échelle ANRS)(2) , lasurvenue d’une invalidité ou incapacité ainsi que lasurvenue d’une anomalie ou malformation congénitale.Les EIG ont alors été regroupés en EIG lié auVIH ou EIG non liés au VIH selon la classificationCDC de 1993(3) en tenant compte de la classificationfaite par les cliniciens lors de la déclaration des EIGet également du dernier taux de lymphocytes CD4avant l’évènement comme cela est fait pour la classificationdes décès chez les personnes infectées parle VIH (classification CoDe)(4). Concernant les décès,la méthodologie adoptée lors du suivi de la cohorteétait d’avoir un examen approfondi du dossier médicaldu patient et de réaliser une autopsie verbale sinécessaire (cf. Chap. Mortalité A DIOUF). Les évènementspour lesquels une classification n’était paspossible ont été codés en évènements non classa-(1) http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Scientific_guideline/2009/09/WC500002874.pdf(2) http://www.anrs.fr/Rubriques-transversales/Outils-pour-la-recherche(3) http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/00018871.htm(4) http://www.cphiv.dk/CoDe/tabid/55/Default.aspx31