Disease Management in Deutschland

Disease Management in Deutschland - Diabetes Mellitus Seite 217
13. Das Follow- Up ist in Abhängigkeit von der jeweiligen Management– Gruppe verschieden gestaltet
und folgt nach entsprechenden Zeitintervallen.
• Zeitnahe Folgeuntersuchungen:
Schulungsinhalte konsolidieren, Gewicht, Blutdruck und Blutzucker kontrollieren,
Befinden und Therapie (bisheriger Verlauf, Maßnahmen, Ziele) besprechen.
• Vierteljährlich (Bei schlecht kontrollierten Patienten häufiger):
Gewicht, Blutdruck, Blutzucker, HbA1c, Lipide (nur wenn erhöht), Urin auf Albumin
und Serum- Kreatinin (nur wenn pathologisch), Schilddrüsenwerte (nur wenn
pathologisch) kontrollieren, Fußinspektion durchführen, bei Kindern und Jugendlichen
Größe und Wachstumsperzentile vergleichen, Schulungsinhalte vermitteln.
• Jährlich:
Vollständige körperliche und klinisch chemische Laboruntersuchung wie bei der
ersten Statuserhebung beim Hausarzt bzw. Primärarzt, Selbstkontrolltechniken
überprüfen, Schulungen, Besuch beim Ernährungsberater, Konsultation von Augenarzt,
Zahnarzt, Frauen zusätzlich von Gynäkologen.
Zusätzlich können die folgenden Disease Management Komponenten das Follow-
Up unterstützen:
• Schulungen können das Selbstmanagement effektiv unterstützen.
• Leitlinien unterstützen eine evidenzbasierte Vorgehensweise. Entsprechend aufbereitete
Patientenleitlinien helfen dem Patienten Ursachen und Durchführung
von Maßnahmen des Selbstmanagements zu verstehen und in ihrer Bedeutung
zu erkennen.
• Reminder können Patienten an Zielvereinbarungen, Schulungsinhalte etc. erinnern.
• Diabetes- Koordinator. Seine Aufgabe ist vielfältig und hängt u.a. vom klinischen
Zustand des Patienten ab. Er kann das Remindersystem steuern, spezifische Informationen
geben, Schulungen koordinieren oder durchführen, Fragen über eine
Hotline beantworten, je nach Ausprägung (z.B. weitergebildete Krankenschwester)
auch einfache medizinisch Maßnahmen wie die Fußinspektion mit dem Patienten
zusammen durchführen.