Disease Management in Deutschland

Disease Management in Deutschland – Komponenten / Erkrankungen Seite 91
schlechterung ihrer Symptome einschätzen, oft gelang es
aber nicht, rechtzeitig auch einen Termin beim Hausarzt
zu bekommen, so dass eine weitere Verschlechterung des
Zustandes eintrat, die zu einer Krankenhauseinweisung
führte.
2.9 Beispiel 9: Organisationsmanagement
In dieser prospektiven Studie von Hershberger et al. wurden Leitlinien, Telemanagement,
gezielte Krankenhauseinweisung von Patienten, die sich kontinuierlich verschlechterten,
sektorenübergreifende Betreuung poststationär, psychosoziale
Betreuung und Schulung eingesetzt [Hershberger et al., 2001]. Speziell weitergebildete
Krankenschwestern waren 24 Stunden pro Tag für die Patienten erreichbar, um
die Kontinuität der Betreuung zu sichern. Bei Klinikeinweisung wurde eine intensive
Anamnese und klinische Untersuchung durchgeführt. Die Patientenschulung begann
in der Klinik und wurde im ambulanten Bereich fortgeführt. Ein langfristiger Therapieplan
wurde mit dem Patienten besprochen und von einem Herzinsuffizienzkoordinator
(Krankenschwester oder Pfleger) vom stationären in den ambulanten Bereich koordiniert.
Nach Entlassung aus dem Krankenhaus wurde der Patient durch den Koordinator
je nach Risikostratifizierung und klinischem Zustandsbild wöchentlich,
zweiwöchentlich oder sechswöchentlich kontaktiert. Im Rahmen der Betreuung durch
den Koordinator wurden je nach Risikostratifizierung Symptome und Laborwerte abgefragt
und eine Medikamentenanamnese durchgeführt. Wurde ein Patient in der
Notfallambulanz vorgestellt, so wurde die Betreuung intensiviert. Im Rahmen des
Schulungsprogramms wurde besonderer Wert darauf gelegt, die Rolle der Kochsalzrestriktion,
die medikamentöse Therapie, Warnsymptome einer beginnenden Verschlechterung
sowie detaillierte Anweisungen, wann der Koordinator bzw. der Arzt
kontaktiert werden sollte, zu klären.
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