Disease Management in Deutschland

Disease Management in Deutschland – Komponenten / Erkrankungen Seite 81
gelmäßigen Abständen auf Nebenwirkungen und Interaktionen zwischen den einzelnen
Medikamenten überprüft. In der Spezialsprechstunde wird die Patientenstratifizierung
durchgeführt und ein langfristiger Therapieplan unter Berücksichtigung der
Ätiologie aufgestellt. Der Therapieplan enthält Empfehlungen zur medikamentösen
Therapie, zur körperlichen Aktivität, zu Ernährung und zur regelmäßigen Überwachung
durch den Hausarzt. Diese patientenindividuellen Empfehlungen werden dem
Hausarzt zugeschickt. Die klinische Risikostratifizierung berücksichtigt die linksventrikuläre
Funktion, das Vorliegen einer Koronaren Herzerkrankung und / oder
Rhythmusstörungen sowie die soziale Situation.
Abbildung 5: Spezialsprechstunde und ihre Vernetzung
Spezialsprechstunde
Klinik (Ambulanz)
[Quelle: Eigene Darstellung]
Langfristiges Therapiekonzept
nach Risikostratifizierung
Empfehlungen zur
Pharmakotherapie,
körperlicher Bewegung
und Ernährung,
Titrationssprechstunde für
Medikamente
Patient
Kritik
Betreuung,
Therapieumsetzung
Therapieumsetzung
Betreuung
Hausarzt
An die Entlassung aus dem Krankenhaus schließt sich die Betreuung durch den
Herzinsuffizienzkoordinator/in an. Sie/Er ist eine speziell weitergebildete Krankenschwester
/pfleger, die/der - falls notwendig - den Patienten innerhalb von 24 Stunden
nach Entlassung aufsucht. Basisdaten wie Gewicht, Medikation und Laborwerte
werden von dem Herzinsuffizienzkoordinator an die Spezialsprechstunde weiter geleitet.
Die in der Klinik begonnene Schulung wird fortgeführt. Falls sich der klinische
Zustand des Patienten verschlechtert, stehen dem Herzinsuffizienzkoordinator folgende
Interventionen zur Verfügung, um den Patienten zu stabilisieren und eine
Krankenhauseinweisung zu vermeiden (Tabelle 22):
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