Manual de protocolos y actuación en

MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
candidatos al tratamiento conservador las fracturas infrasindesmales distales y las fracturas
transindesmales no desplazadas. Las fracturas de la porción posterior de la tibia (Volkmann)
no requieren cirugía si afectan al 25% o menos de la articulación. En Urgencias, se deben
inmovilizar con una férula suropédica posterior o con una bota corta de yeso, según el estado
de las partes blandas; y aplicar las medidas generales. Revisar a las 2-3 semanas en
consultas.
En el caso de las fracturas del pilón tibial (tibia distal) requieren tratamiento quirúrgico, pueden
precisar fijación externa de forma urgente y es recomendable la valoración por el traumatólogo
más experimentado disponible. Si se inmoviliza con férula o yeso, debe ser
inguinopédico.
Las fracturas de tobillo pueden asociarse a lesiones osteocondrales del astrágalo, que suelen
pasar desapercibidas en las radiografías si no se buscan de manera sistemática.
En caso de perderse la congruencia de la articulación tibio-astragalina, estaríamos ante una
luxación de tobillo. Es preciso hacer énfasis en la vigilancia del estado neurovascular distal a
la lesión, y reducir de forma aguda la luxación. La maniobra habitual consiste en tracción
axial, dorsiflexión entre neutro y 10º y rotación interna de aproximadamente 5º. Este procedimiento
se puede realizar bajo anestesia local y analgesia (opioides iv, p.ej.); o con un bloqueo
regional, según disponibilidad. Se debe inmovilizar con una férula bivalva o bota corta de
yeso y comprobándose la reducción mediante radiografías. Es inaceptable inmovilizar una articulación
luxada. El tratamiento es siempre quirúrgico.
FRACTURAS DE CALCÁNEO
Lesiones de muy alta energía, no es rara la bilateralidad ni la asociación a otras lesiones
(politraumatismos). Habitualmente secundaria una caída de una altura mayor de 2 m o un
accidente de tráfico. El paciente está imposibilitado para la marcha, presenta edema del
retropie, deformidad (valgo, plano) y dolor intenso a la exploración del talón. Se deben solicitar
radiografías AP, laterales de pie y axial de calcáneo, en caso de duda comparar con
las contralaterales. Puede ser de utilidad la TAC para decidir la modalidad terapéutica. Las
indicaciones quirúrgicas en esta patología son controvertidas; sin embargo la actitud en
Urgencias debe ser uso de medidas generales, aplicar un vendaje muy acolchado acompañado
o no de una férula suropédica e ingresar para vigilancia de las partes blandas y tratamiento
definitivo.
FRACTURA-LUXACIÓN DE LISFRANC
Pérdida de la congruencia de las articulaciones tarsometatarsianas desde la segunda cuña,
por ruptura o avulsión del ligamento de Lisfranc, suelen asociarse fracturas de la base de los
metatarsianos. Suele deberse a un traumatismo de alta energía y se presenta con edema, pie
plano y equimosis plantar. Algunos pacientes toleran la carga. Se ha observado hasta un 50%
de diagnóstico tardío de esta lesión.
Radiológicamente, es sensible la pérdida de alineación de las corticales mediales de la segunda
cuña y el segundo metatarsiano (Figura 127.5). La presencia de un fragmento óseo en el primer
espacio intermetatarsiano es patognomónico.
El tratamiento es quirúrgico urgente. Inmovilizar con una férula suropédica y aplicar las medidas
generales hasta el momento de la intervención.
1142 l Capítulo 127