Manual de protocolos y actuación en

MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
• Las infecciones pulmonares son una de las complicaciones más graves por su alta mortalidad.
Los hallazgos radiológicos pueden estar ausentes o bien evidenciarse infiltrados de
escasa cuantía. Siempre debemos considerar en nuestro diagnóstico diferencial la posibilidad
de bacterias nosocomiales, micobacterias, Legionella, Nocardia, citomegalovirus (CMV),
Pneumocystis jirovecii y Aspergillus.
• La principal causa de meningitis aguda es la infección por Listeria monocytogenes, mientras
que Cryptococcus neoformans es el principal causante de meningitis subaguda o crónica.
En caso de lesiones cerebrales focales debemos pensar en Listeria, Toxoplasma gondii,
Nocardia, procesos linfoproliferativos y aspergiloma.
• Ante todo proceso diarreico hay que descartar infección por CMV, Clostridium difficile,
Salmonella y Campylobacter sin descartar otros procesos como diverticulitis, enfermedad
inflamatoria intestinal y procesos linfoproliferativos.
• La infección por el virus de Epstein Barr (VEB) puede producir un cuadro de mononucleosis
infecciosa similar al paciente inmunocompetente, pero también tiene un papel en
los síndromes proliferativos postrasplante.
• La infección por adenovirus produce un cuadro de fiebre con faringitis, coriza y conjuntivitis
y es más frecuente a partir del 6º mes postrasplante. En la Tabla 87.4 se muestra la
clínica más frecuente según el periodo y el órgano trasplantado.
INFECCIONES EN EL TRASPLANTE DE MÉDULA ÓSEA
Este tipo de trasplantes tiene una serie de características diferenciales con respecto a los de
órganos sólidos, ya que resulta en una inmunodeficiencia completa aunque transitoria del
paciente. En relación con la progresión del sistema inmune se distinguen tres periodos:
• Primeras 3-4 semanas postrasplante: en este periodo los factores de riesgo para la aparición
de infecciones son la neutropenia prolongada.
• Desde el día 30 al 100 postrasplante: en este periodo la neutropenia desaparece y comienza
la reconstitución inmune, predominando el déficit de inmunidad celular; las infecciones
son más frecuentes en los receptores de trasplante alogénico donde también aparece la
enfermedad de injerto contra huésped (EICH). Destacan por su frecuencia la infección por
CMV en los que la neumonitis es más frecuente que en trasplantados de órganos sólidos,
cistitis hemorrágica por adenovirus o virus BK, neumonía por Pneumocystis jirovecii y finalmente
candidiasis diseminada y aspergilosis.
• A partir de 100 días postrasplante: esta fase es sólo propia de los receptores de trasplantes
alogénicos, debido a que padecen EICH crónica y reciben fármacos inmunosupresores para
ello. Estas infecciones tardías suelen ser secundarias a bacterias encapsuladas. En la Tabla
87.5 se resumen los tres periodos con los diferentes microorganismos.
ATENCIÓN DEL PACIENTE EN URGENCIAS
El objetivo de la evaluación inicial en Urgencias en un paciente trasplantado con sospecha de
infección es el diagnóstico precoz e inicio de tratamiento empírico o específico si es posible
para evitar la progresión del proceso infeccioso.
Se realizará una historia clínica detallada (tipo de trasplante, tiempo transcurrido desde el
mismo, tratamientos de base e inmunosupresores, infecciones virales crónicas, vacunaciones,
808 l Capítulo 87