Manual de protocolos y actuación en

Infecciones del sistema nervioso central
ancianos pueden estar afebriles y obnubilados; los pacientes neutropénicos pueden
tener manifestaciones sutiles dada la escasa reacción inflamatoria. En ocasiones aparecen
otros síntomas como: alteración del nivel de consciencia, fotofobia, afectación de
pares craneales (sobre todo III, IV, VI, VII), crisis convulsivas (más frecuentes en niños) y
déficits focales neurológicos. En fases avanzadas de MAB puede haber signos de hipertensión
intracraneal o incluso un cuadro completo de herniación transtentorial.
– Se hará además una exploración neurológica completa donde nos fijaremos especialmente
en la presencia de “rigidez de nuca” y “signos meníngeos”, alteración de pares
craneales, signos neurológicos focales y cualquier dato que sugiera la existencia de hipertensión
intracraneal (HTiC) (fondo de ojo con papiledema, HTA, bradicardia, gran
deterioro del nivel de consciencia). Los signos meníngeos son el “signo de Kernig”
(estando flexionadas las caderas, al intentar extender las rodillas se produce dolor que
determina una flexión invencible de las piernas por las rodillas) y el “signo de Brudzinski”
(al intentar flexionar el cuello del paciente, éste flexiona las piernas de forma
refleja). La ausencia de rigidez de nuca o de “los signos meníngeos” NO descarta el
diagnóstico de meningitis aguda.
2. Exploraciones complementarias
Se solicitará:
• Hemograma: valorar posible leucocitosis con desviación izquierda, neutropenias, eosinofilia.
Comprobar siempre el número de plaquetas.
• Estudio de coagulación: descartar coagulopatía y confirmar la existencia de un T. Quick >
50-60%.
• Bioquímica (glucosa, iones, urea, creatinina y perfil hepático): en ocasiones hay hiponatremia
en relación con SIADH asociado en las infecciones del SNC.
• Niveles altos de procalcitonina > 0,5 ng/ml y/o PCR > 10 mg/dl orientan a una infección
bacteriana en lugar de viral, lo que puede ser útil en la toma de decisiones empíricas.
• Hemocultivos: previos o al mismo tiempo que la administración del antibiótico.
• Cultivos de posibles focos infecciosos o lesiones.
• Radiografía de tórax: valorar además realización de radiografía de senos paranasales, columna
vertebral.
• Existen contraindicaciones a la hora de realizar una punción lumbar (PL), como son la presencia
de coagulopatía (INR > 1,5), trombopenia (< 50.000 plaquetas), hipertensión intracraneal, patología
neurológica focal expansiva o infección local en el lugar de punción. Por ello, existen
una serie de condicionantes que obligan a una TAC previo a la PL inmediata (Tabla 81.3).
En una MAB (Tablas 81.1 y 81.2) obtendremos habitualmente un LCR con un perfil purulento
(pleocitosis sobre todo de predominio PMN, con aumento de proteínas e hipoglucorraquia);
no obstante, hay que recordar que en fases muy precoces de la enfermedad
podemos encontrar un perfil mixto o un perfil que no sea el purulento típico. Esto no debe
hacernos excluir la posibilidad de una MAB y el tratamiento debe ser aplicado, inmediatamente,
en todo caso.
• Del LCR, analizaremos; 1. Determinaciones bioquímicas (glucosa, proteínas, células, lactato,
ADA). 2. Recuento celular y estudio citológico (PMN-MN). 3 Determinaciones microbiológicas:
tinción de Gram, cultivo, detección de antígenos bacterianos y pruebas serológicas,
PCR para virus (enterovirus, VHS, etc) según el perfil del líquido y la sospecha.
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