Manual de protocolos y actuación en

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Insuficiencia renal aguda Tabla 102.5. Hipovolemia verdadera Hipovolemia efectiva Etiología del fracaso renal agudo prerrenal Por depleción directa del volumen intravascular: • Hemorrágica. • Pérdidas gastrointestinales (diarreas, vómitos, laxantes, débito por sonda nasogástrica). • Pérdidas renales: diuréticos, diuresis osmótica, diabetes insípida, insuficiencia suprarrenal aguda). • Pérdidas cutáneas y respiratorias: fiebre, quemaduras, taquipnea. Por redistribución al espacio intersticial: • Síndrome nefrótico, malnutrición. • Pancreatitis, peritonitis, obstrucción intestinal. • Enfermedades cardiacas (ICC, arritmias, taponamiento cardiaco). • Tromboembolismo pulmonar, hipertensión pulmonar. • Vasodilatación sistémica (fármacos antihipertensivos, hepatopatía, sepsis, shock anafiláctico, hipoxemia). Vasoconstricción Síndrome hepatorrenal, sustancias alfaadrenérgicas, hipercalcemia, sepsis. renal Alteración • Alteración de la vasodilatación y vasoconstricción de la arteria aferente: de las respuestas AINE (inhiben biosíntesis de PG renales), anticalcineurínicos. adaptativas renales • Alteración de la vasoconstricción y vasodilatación de la arteria eferente: IECA, ARA II. Tabla 102.6. Etiología del fracaso renal agudo parenquimatoso Lesiones tubulares (necrosis tubular aguda) Causas hemodinámicas: isquemia causada por hipoperfusión renal. Tóxicos exógenos: antibióticos (aminoglucósidos, cefalosporinas, aztreonam, cotrimoxazol, sulfadiacina, vancomicina, tetraciclinas, aciclovir, anfotericina, foscarnet, pentamidina), quimioterápicos (cisplatino, ifosfamida, metotrexato y mitomicina), contrastes yodados, inmunosupresores anticalcineurínicos (ciclosporina, tacrólimus), etilenglicol, tolueno, venenos (paraquat), toxinas bacte rianas. Tóxicos endógenos: depósito intratubular: proteínas, cadenas ligeras (mieloma), hiperuricemia, mioglobina (dermatopolimiositis, metabolopatías, traumatismos o actividad muscular excesiva), hemoglobina (reacciones transfusionales y otras hemólisis, prótesis metálicas, circulación extracorpórea). Lesiones intersticiales Nefritis intersticial alérgica: antibióticos (betalactámicos, sulfamidas, rifampicina), furosemida, tiazidas, clortalidona, triamtereno, alopurinol, azatioprina, cimetidina, captopril, AINE. Infecciosa: Leptospira, Legionella, S. pneumoniae, Yersinia, toxoplasma. Rechazo agudo de injerto renal. Reflujo vésico-ureteral. Enfermedades glomerulares Inflamatorias: glomerulonefritis aguda o rápidamente progresiva, vasculitis, rechazo de aloinjerto, radiación. Vasoespástica: HTA maligna, toxemia del embarazo, esclerodermia, hipercalcemia, fármacos, radiocontraste. Hematológicas: anemias hemolíticas microangiopáticas (síndrome hemolítico urémico/púrpura trombótica trombocitopénica), coagulación intravascular diseminada, síndromes de hiperviscosidad. Enfermedades vasculares Arterias renales: trombosis, ateroembolia, tromboembolia, disección, vasculitis de gran vaso (Takayasu). Venas renales: compresión, trombosis. Capítulo 102 l 937
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS A) TÚBULOS: la estructura del parénquima más frecuentemente dañada. Se afecta por mecanismos isquémicos (evolución de un FRA prerrenal, al persistir la hipoperfusión renal de forma prolongada) o tóxicos, produciéndose la necrosis tubular aguda (NTA). En la gran mayoría de los casos puede ser reversible aunque si la isquemia es muy grave, se producirá necrosis cortical irreversible. La edad avanzada, los pacientes que presentan hipotensión en el seno de cirugías, sangrado o sepsis, tienen un riesgo aumentado de desarrollar NTA isquémica, la presencia de otras patologías asociadas como diabetes, la insuficiencia renal previa y la concurrencia de varios factores nefrotóxicos, son factores predisponentes para la aparición de NTA. B) INTERSTICIO: la nefritis intersticial aguda representa el 1-3% de los FRA, condicionada por reacción de hipersensibilidad a determinados fármacos (con independencia de la dosis), en el seno de procesos inmunológicos o infecciones. El reflujo vésico-ureteral también es causa de nefritis intersticial. La clínica consistirá en fiebre, artralgias, rash cutáneo y aparición de eosinofilia. C) GLOMERULAR: las enfermedades glomerulares pueden cursar con FRA si son agudas o si siendo crónicas sufren una exacerbación. Suponen el 5-15% de los FRA, bien directamente o secundarios a episodios de hematuria macroscópica (efecto tóxico directo de los hematíes sobre el epitelio tubular). D) VASOS: tanto la afectación de arterias como de arteriolas producirá disminución del flujo renal y FRA. Sospecharemos enfermedad tromboembólica fundamentalmente en personas mayores, con antecedentes de arterioesclerosis o de patología cardiaca potencialmente embolígena. VALORACIÓN CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO DEL FRACASO RENAL AGUDO Anamnesis y exploración física Imprescindible para orientar el diagnóstico fisiopatológico y, por tanto, el origen del FRA. Ante molestias suprapúbicas, o anuria, se debe descartar FRA obstructivo. Valorar cuidadosamente el estado de hidratación en estos pacientes. En un FRA debemos buscar hipotensión arterial, ortostatismo o taquicardia. Signo de pliegue o sequedad de mucosas en la exploración cuando se sospecha FRA de origen prerrenal. Pero estos datos no siempre están presentes, por lo que se deberá valorar también la respuesta diurética a la expansión de volumen tras la administración de líquidos iv. Cuando se sospeche FRA parenquimatoso se debe indagar sobre situaciones de riesgo de nefrotoxicidad: tratamientos farmacológicos, pruebas con contraste, tratamiento con quimioterapia, sospecha de toxicidad por pigmentos en los casos de rabdomiolisis o hemólisis; pruebas endovasculares intervencionistas que pudieran haber ocasionado un ateroembolismo de colesterol. Datos que hagan sospechar patología isquémica: dolor en flanco en el caso de oclusión arterial o venosa aguda. Datos que orienten hacia enfermedades sistémicas: inspección de la piel en busca de lesiones que orienten a vasculitis o ateroembolia; eritema en alas de mariposa típico del lupus eritematoso sistémico (LES); impétigo en pacientes con GN postinfecciosa; erupción máculo-papular en el caso de NTIA; presencia de uveítis (síndrome de Beçhet), sinusitis (angeítis granulomatosa) y coexistencia de dificultad respiratoria en los síndromes renopulmonares; estigmas de hepatopatía crónica; clínica neurológica para el diagnóstico de púrpura trombó- 938 l Capítulo 102
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Profilaxis antimicrobiana en Urgenc
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Urgencias oncológicas URGENCIAS ON
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Urgencias oncológicas • Lavados
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Urgencias oncológicas mayoría de
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Urgencias oncológicas Atendiendo a
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Urgencias oncológicas Diagnóstico
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Toxicidades específicas de fármac
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Síndrome anémico SÍNDROME ANÉMI
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Síndrome anémico Reticulocitos co
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Síndrome anémico disminuida y fer
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Síndrome anémico ACTUACIÓN ANTE
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Síndrome anémico estabilización
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Leucemias agudas LEUCEMIAS AGUDAS N
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Leucemias agudas gica comprende des
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Leucemias agudas APROXIMACIÓN AL P
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Leucemias agudas día durante 5-7 d
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Alteraciones del equilibrio del cal
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Urgencias en el diabético. Hipergl
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Urgencias tiroideas URGENCIAS TIROI
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Urgencias tiroideas • Electrocard
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Actitud general en las intoxicacion
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Intoxicación aguda por agentes dom
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Lesiones del codo y antebrazo LESIO
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Lesiones de tobillo y pie Figura 12
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Hombro doloroso HOMBRO DOLOROSO Let
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Hombro doloroso pleto (inspección,
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Cervicalgia CERVICALGIA David Góme
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Cervicalgia • La exploración fí
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Otras lesiones vertebrales: traumá
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Otras lesiones vertebrales: traumá
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Monoartritis aguda MONOARTRITIS AGU
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Monoartritis aguda gota se puede ve
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Monoartritis aguda Tabla 134.2. Eti
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Poliartritis aguda POLIARTRITIS AGU
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Poliartritis aguda estudio del líq
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Poliartritis aguda - Proteinograma.
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Polimialgia reumática y arteritis
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Traumatismo facial TRAUMATISMO FACI
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Traumatismo facial - TAC cráneo-fa
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Traumatismo facial Pueden ir desde
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Traumatismos urológicos TRAUMATISM
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Tratamiento general de las heridas
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Drenaje de abscesos DRENAJE DE ABSC
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Epistaxis EPISTAXIS Capítulo 146 A
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Epistaxis TAPONAMIENTO ANTERIOR: se
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Otalgia OTALGIA Capítulo 147 Adria
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Otalgia paladar; acompañado de dol
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Disnea de causa laríngea DISNEA DE
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Disnea de causa laríngea - Media t
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Cuerpos extraños en Otorrinlaringo
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Exantemas y púrpuras en la infanci
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Anticoncepción en Urgencias y agre
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Hipotermia y congelación HIPOTERMI
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Hipotermia y congelación - Interno
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Hipotermia y congelación HIPOTERMI
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Enfoque práctico del dolor en Urge
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El paciente paliativo en Urgencias
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Apéndice 1: Valores de referencia
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Apéndice 3: Vademecum de Pediatrí
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Obra recomendada por su interés ci
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