Manual de protocolos y actuación en

MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
posición a humos o gases, tóxicos ingeridos o inyectados, traumatismo torácico, aspiración
masiva. La clínica acompañante, así como la rapidez de instauración, será fundamental para
la orientación diagnóstica.
Dado que la manifestación más frecuente de la insuficiencia respiratoria es la disnea, los esquemas
de actuación inicial son superponibles a los comentados en las Figuras 33.1 y 33.2.
Es fundamental una adecuada exploración cardiológica y respiratoria (estridor, sibilancias, crepitantes
focales/difusos, hipoventilación, asimetría del murmullo vesicular), así como observar el
patrón ventilatorio (lento y superficial en la hipoventilación central, rápido y superficial en patología
con ocupación alveolar). Como ya hemos dicho anteriormente, es fundamental reconocer
los signos de parada respiratoria inminente. En muchos aspectos, la valoración inicial del paciente
con IR es similar a la comentada en el punto “valoración inicial del paciente con disnea”.
5. Orientación diagnóstica de la IRA (Tabla 33.11 y Figura 33.4)
6. Tratamiento de la IRA
Los objetivos del tratamiento en la IRA es asegurar la oxigenación del paciente, garantizar la
ventilación si se halla comprometida, tratar la causa y las circunstancias desencadenantes de
la IRA y prevenir las complicaciones (Figura 33.4). Para ello:
1. Si existen signos de alarma o inestabilidad hemodinámica aseguraremos la vía aérea y un
acceso venoso, e iniciaremos, si precisa, maniobras de RCP y su tratamiento enérgico sin
demora.
2. Una vez que el enfermo esté estable habrá que tener en cuenta:
• Medidas generales:
– Mantener permeable la vía aérea (retirada de secreciones y cuerpos extraños, valorar uso
de cánula orofaríngea e IOT si fuera necesario).
– Mantener la v.i.v.
– Reducir consumo de oxígeno (reposo, control de la fiebre).
– Profilaxis de enfermedad tromboembólica y sangrado digestivo.
• Tratamiento específico de la causa de IRA:
Oxigenoterapia:
Supone la administración de oxígeno para aumentar la PAO 2 y, por tanto, la PaO 2 . La respuesta
a este incremento ya vimos que dependía del mecanismo de hipoxemia (mínima si el
mecanismo es shunt arteriovenoso, evidente en las alteraciones de la relación V/Q, hipoventilación,
alteración de la difusión o disminución de la FiO 2 ). El objetivo esencial es corregir la
hipoxemia, consiguiendo una PaO 2 > 60 mm Hg y una SO 2 > 90 %. Incluso en pacientes con
hipercapnia crónica situaciones con PaO 2 < 40-50 mmHg traducen daños graves en los órganos
diana (corazón, cerebro, riñón, hígado), así, aun existiendo riesgo de depresión respiratoria,
debemos alcanzar el objetivo esencial.
Por ello se establecen indicaciones de oxigenoterapia en situaciones agudas:
1) Cualquier enfermo respiratorio agudo o crónico con PO 2 < 50 mmHg.
2) Paciente previamente sano, con PO 2 < 60 mmHg.
3) Enfermedades agudas con PO 2 > 60 mmHg, en las que puede haber cambios bruscos
(asma, TEP, sepsis, hemorragia, etc).
4) Situaciones sin hipoxemia pero con hipoxia tisular: fallo cardiaco y alteraciones en la hemoglobina
(anemia con posible Hb < 10, intoxicación por CO).
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