Manual de protocolos y actuación en

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Infecciones en el paciente trasplantado Tabla 87.3. Periodo Bacterias Virus Hongos Parásitos Precoz (1 er mes) Intermedio (2-6 meses) Tardío (> 6 meses) Microorganismos más frecuentemente implicados según el periodo de tiempo transcurrido desde el trasplante S. epidermidis S. aureus Enterobacterias Pseudomonas Acinetobacter Enterococcus Legionella Listeria Nocardia Legionella Micobacterias Salmonella Enterobacterias S. aureus P. aeruginosa S. pneumoniae H. influenzae E. coli K. pneumoniae M. tuberculosis Hepatitis (VHB, VHC) CMV Herpesvirus (VVZ, VHS, VEB) Adenovirus Virus influenza, parainfluenza y VRS VHB VHC, VIH Poliomavirus, BK Infecciones virales latentes: CMV Epstein Barr Papilomavirus Virus JC Poliomavirus BK Candida no albicans Aspergillus Candida P. jirovecii Crytococcus Candida Aspergillus Cryptococcus P. jirovecii Toxoplasma Leishmania Strongyloides stercoralis – Una infección urinaria se manifiesta con bacteriuria asintomática y la pielonefritis sólo en ocasiones se acompaña de dolor a nivel del injerto. – La colangitis en el trasplante hepático se manifiesta por fiebre e ictericia pero sin dolor en hipocondrio derecho. – En casos de meningitis pueden estar ausentes los signos meníngeos. Ante cualquier síntoma neurológico no explicado (cefalea persistente, disminución del nivel de consciencia) debemos sospecharla y realizar una punción lumbar. • La infección por CMV es la más frecuente en el paciente trasplantado. El 60-90% de los receptores de trasplante de órgano sólido se infectan por CMV, pero tan sólo en ausencia de profilaxis el 25-50% presentarán enfermedad. Puede manifestarse como un síndrome febril con o sin leucotrombocitopenia sin evidencia de una afectación visceral o como una enfermedad diseminada (afectación de dos o más órganos). Es frecuente una linfocitosis atípica y aumento de transaminasas. Si afecta órganos diana puede dar lugar a enterocolitis, neumonitis, meningitis o hepatitis, aunque frecuentemente afecta al órgano trasplantado. La retinitis es excepcional. La infección suele producirse entre el segundo y el tercer mes, aunque en la actualidad se describen cada vez con más frecuencia episodios de enfermedad por CMV más allá de este periodo (enfermedad tardía por CMV). • La mediastinitis es de etiología principalmente bacteriana. Se manifiesta en las primeras semanas postrasplante, fundamentalmente cardiaco y pulmonar. Cursa como un cuadro infeccioso con drenaje de líquido purulento a través de la herida y dehiscencia esternal. Capítulo 87 l 807
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS • Las infecciones pulmonares son una de las complicaciones más graves por su alta mortalidad. Los hallazgos radiológicos pueden estar ausentes o bien evidenciarse infiltrados de escasa cuantía. Siempre debemos considerar en nuestro diagnóstico diferencial la posibilidad de bacterias nosocomiales, micobacterias, Legionella, Nocardia, citomegalovirus (CMV), Pneumocystis jirovecii y Aspergillus. • La principal causa de meningitis aguda es la infección por Listeria monocytogenes, mientras que Cryptococcus neoformans es el principal causante de meningitis subaguda o crónica. En caso de lesiones cerebrales focales debemos pensar en Listeria, Toxoplasma gondii, Nocardia, procesos linfoproliferativos y aspergiloma. • Ante todo proceso diarreico hay que descartar infección por CMV, Clostridium difficile, Salmonella y Campylobacter sin descartar otros procesos como diverticulitis, enfermedad inflamatoria intestinal y procesos linfoproliferativos. • La infección por el virus de Epstein Barr (VEB) puede producir un cuadro de mononucleosis infecciosa similar al paciente inmunocompetente, pero también tiene un papel en los síndromes proliferativos postrasplante. • La infección por adenovirus produce un cuadro de fiebre con faringitis, coriza y conjuntivitis y es más frecuente a partir del 6º mes postrasplante. En la Tabla 87.4 se muestra la clínica más frecuente según el periodo y el órgano trasplantado. INFECCIONES EN EL TRASPLANTE DE MÉDULA ÓSEA Este tipo de trasplantes tiene una serie de características diferenciales con respecto a los de órganos sólidos, ya que resulta en una inmunodeficiencia completa aunque transitoria del paciente. En relación con la progresión del sistema inmune se distinguen tres periodos: • Primeras 3-4 semanas postrasplante: en este periodo los factores de riesgo para la aparición de infecciones son la neutropenia prolongada. • Desde el día 30 al 100 postrasplante: en este periodo la neutropenia desaparece y comienza la reconstitución inmune, predominando el déficit de inmunidad celular; las infecciones son más frecuentes en los receptores de trasplante alogénico donde también aparece la enfermedad de injerto contra huésped (EICH). Destacan por su frecuencia la infección por CMV en los que la neumonitis es más frecuente que en trasplantados de órganos sólidos, cistitis hemorrágica por adenovirus o virus BK, neumonía por Pneumocystis jirovecii y finalmente candidiasis diseminada y aspergilosis. • A partir de 100 días postrasplante: esta fase es sólo propia de los receptores de trasplantes alogénicos, debido a que padecen EICH crónica y reciben fármacos inmunosupresores para ello. Estas infecciones tardías suelen ser secundarias a bacterias encapsuladas. En la Tabla 87.5 se resumen los tres periodos con los diferentes microorganismos. ATENCIÓN DEL PACIENTE EN URGENCIAS El objetivo de la evaluación inicial en Urgencias en un paciente trasplantado con sospecha de infección es el diagnóstico precoz e inicio de tratamiento empírico o específico si es posible para evitar la progresión del proceso infeccioso. Se realizará una historia clínica detallada (tipo de trasplante, tiempo transcurrido desde el mismo, tratamientos de base e inmunosupresores, infecciones virales crónicas, vacunaciones, 808 l Capítulo 87
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Profilaxis tromboembólica en pacie
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Transfusión de componentes sanguí
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Insuficiencia renal aguda INSUFICIE
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Insuficiencia renal aguda Cockcroft
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Insuficiencia renal aguda Tabla 102
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Insuficiencia renal aguda tica trom
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Insuficiencia renal aguda (pH < 7,2
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Insuficiencia renal aguda Aumento d
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Enfermedad renal crónica en urgenc
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Uropatía obstructiva UROPATÍA OBS
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Uropatía obstructiva presente hipo
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Uropatía obstructiva radiológico
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Alteraciones del equilibrio del pot
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Alteraciones del equilibrio del cal
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Urgencias en el diabético. Hipergl
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Urgencias tiroideas URGENCIAS TIROI
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Urgencias tiroideas • Electrocard
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Urgencias tiroideas Tabla 116.3. Cr
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Urgencias tiroideas 400 mg) que tam
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Actitud general en las intoxicacion
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Intoxicación aguda por agentes dom
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Lesiones del codo y antebrazo LESIO
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Lesiones del codo y antebrazo debid
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Lesiones del codo y antebrazo Figur
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Lesiones de tobillo y pie LESIONES
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Lesiones de tobillo y pie Figura 12
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Lesiones de tobillo y pie Figura 12
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Hombro doloroso HOMBRO DOLOROSO Let
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Hombro doloroso pleto (inspección,
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Cervicalgia CERVICALGIA David Góme
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Cervicalgia • La exploración fí
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Lumbalgia LUMBALGIA Carla Teresa Ga
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Lumbalgia La exploración neurológ
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Otras lesiones vertebrales: traumá
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Otras lesiones vertebrales: traumá
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Monoartritis aguda MONOARTRITIS AGU
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Monoartritis aguda gota se puede ve
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Monoartritis aguda Tabla 134.2. Eti
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Poliartritis aguda POLIARTRITIS AGU
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Poliartritis aguda estudio del líq
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Poliartritis aguda - Proteinograma.
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Polimialgia reumática y arteritis
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Polimialgia reumática y arteritis
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Traumatismo craneoencefálico leve
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Traumatismo facial TRAUMATISMO FACI
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Traumatismo facial - TAC cráneo-fa
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Traumatismo facial Pueden ir desde
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Traumatismos urológicos TRAUMATISM
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Traumatismos urológicos TRAUMATISM
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Traumatismos urológicos • Trauma
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Tratamiento general de las heridas
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Drenaje de abscesos DRENAJE DE ABSC
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Drenaje de abscesos - Drenaje: se u
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Epistaxis EPISTAXIS Capítulo 146 A
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Epistaxis TAPONAMIENTO ANTERIOR: se
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Otalgia OTALGIA Capítulo 147 Adria
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Otalgia paladar; acompañado de dol
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Disnea de causa laríngea DISNEA DE
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Disnea de causa laríngea - Media t
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Cuerpos extraños en Otorrinlaringo
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Urticaria y angioedema URTICARIA Y
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Urticaria y angioedema como cetiriz
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Urticaria y angioedema TRATAMIENTO
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Soporte vital en Pediatría SOPORTE
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Soporte vital en Pediatría Figura
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Soporte vital en Pediatría izquier
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Soporte vital en Pediatría • PaC
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Soporte vital en Pediatría conecta
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Soporte vital en Pediatría La card
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Fiebre en el niño FIEBRE EN EL NI
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Fiebre en el niño pequeños es imp
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Fiebre en el niño LACTANTE < 3 MES
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Fiebre en el niño DURACIÓN < de 7
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Estenosis hipertrófica del píloro
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Exantemas y púrpuras en la infanci
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Infección del tracto urinario INFE
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Infección del tracto urinario DIAG
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Infección del tracto urinario •
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Infección del tracto urinario Dura
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Historia clínica ginecológica HIS
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Historia clínica ginecológica PRU
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Urgencias ginecológicas URGENCIAS
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Urgencias ginecológicas SÍNDROME
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Urgencias ginecológicas al tratami
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Urgencias ginecológicas la aparici
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Otras urgencias en el embarazo y pu
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Anticoncepción en Urgencias y agre
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Urgencias psiquiátricas URGENCIAS
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Urgencias psiquiátricas Contenció
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Urgencias psiquiátricas - Letalida
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Urgencias psiquiátricas Diagnósti
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Urgencias psiquiátricas Tratamient
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Hipotermia y congelación HIPOTERMI
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Hipotermia y congelación Tabla 188
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Hipotermia y congelación - Interno
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Hipotermia y congelación HIPOTERMI
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Enfoque práctico del dolor en Urge
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El paciente paliativo en Urgencias
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Profilaxis postexposición ante acc
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Apéndice 1: Valores de referencia
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Apéndice 3: Vademecum de Pediatrí
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Obra recomendada por su interés ci
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Manual de protocolos y actuación en

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