Manual de protocolos y actuación en

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Neumonía adquirida en la comunidad Tabla 76.6. Criterios adicionales y factores de riesgo que condicionan el ingreso de los pacientes con PSI I-III • PaO 2 < 60 mmHg o saturación de O 2 por pulsioximetría < 90%. • Evidencia de una comorbilidad descompensada. • Derrame pleural (encapsulado, de 2 cm en la radiografía de tórax en posición de decúbito lateral), o cavitación. • Afectación radiológica multilobular o bilateral. • Criterios de sepsis grave o shock séptico. • Gran probabilidad o sospecha de bacteriemia por la situación clínica y/o procalcitonina > 1 ng/ml. • Situaciones o factores que impiden el correcto tratamiento domiciliario como intolerancia oral, problemas sociales (paciente dependiente sin cuidador disponible, alteraciones psiquiátricas, etilismo, etc). • Falta de respuesta al tratamiento antibiótico previo (después de 72 horas de haber iniciado un tratamiento antibiótico adecuado ante la existencia de un empeoramiento clínico o radiológico). criterios adicionales (CA) independientes y dinámicos, como lo es la propia infección y la respuesta inflamatoria sistémica, que influyen y determinan el pronóstico en las primeras horas de estancia del paciente en el SU. Entre éstos se encuentran: la estimación de la probabilidad de bacteriemia, la existencia de sepsis, el sepsis grave o el shock séptico como estadios de un proceso dinámico, y la inclusión de los biomarcadores (BM) para colaborar en la decisión de ingreso y/o ubicación más adecuada. La situación clínica del paciente con NAC, de acuerdo con los criterios de sepsis, sepsis grave y shock séptico es esencial, y determina que el paciente debe ser valorado de nuevo tras unas horas (8-12-24) y, por lo tanto, al menos, permanecer en observación del SU o en la UCE. Además, la frecuencia de bacteriemia aumenta con la gravedad del cuadro clínico (17-31% en sepsis, 25-35% en sepsis grave y 30-45% en el shock séptico). Aunque todos los signos vitales se han asociado como predictores individuales de mortalidad (FR 30, frecuencia cardiaca (FC) 120, Tª > 38,3ºC y PAS y PAD), la PAS es el mejor marcador, como signo hemodinámico, predictor independiente de mortalidad a los 30 días y de necesidad de VM y/o soporte con agentes inotrópicos, y superior a la presión arterial diastólica (PAD) y la presión arterial media (PAM) en los pacientes atendidos por NAC. Los BM han demostrado su capacidad de pronosticar la mortalidad y también ofrecen la posibilidad de predecir bacteriemia, progresión a sepsis grave y shock séptico, fracaso de tratamiento e incluso sugerir una orientación etiológica. Por ejemplo, se encuentra mayor inflamación sistémica y niveles más elevados de BM en las NAC con bacteriemia por Streptococcus pneumoniae que progresan a shock séptico (PCT > 10 ng/ml y PCR > 90 mg/l). Se han publicado numerosos estudios y recomendaciones en relación a la utilidad de los BM en la NAC. Pero, entre ellos, destacan la proadrenomedulina (proADM), con resultados comparables a las EPG en cuanto a la estimación de mortalidad a los 28-30 días y a los 180 días, y la procalcitonina (PCT), muy sensible y específica para predecir infección bacteriana, evolución clínica, posibilidad de bacteriemia, mortalidad e incluso para poder orientar hacia el patógeno causante de la NAC (según punto de corte). La accesibilidad creciente de la PCT en muchos SU y la rapidez y la facilidad de su técnica hacen que ésta se postule como criterio añadido a las EPG para valorar la gravedad y la toma de decisiones en los SU. La combinación de los BM (pro-ADM y PCT, fundamentalmente) con las EPG han demostrado aumentar la capacidad predictiva de éstas, por lo que si están disponibles mejoran la adecuación de los ingresos en la NAC, pero no se debe olvidar el considerar si el paciente ha recibido tratamiento antibiótico previamente, ya que esta situación altera la interpretación y valor predictivo tanto de las EPG como de los BM. Capítulo 76 l 699
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS Valoración PSI en el paciente con NAC en Urgencias ¿Varón > 50 años o mujer > 60 años? No ¿Presenta alguno de estos antecedentes? Neoplasias Hepatopatía Insuficiencia cardiaca Enfermedad cerebrovascular Nefropatía ¿Y alguno de estos hallazgos? Alteración del nivel de consciencia PA sistólica < 90 mmHg FC 125 lpm FR 30 rpm No Asignar al paciente al grupo de riesgo I Sí Calcular puntuación y asignar al paciente a un grupo de riesgo II-V Sí Variables y características del paciente Factores demográficos Edad varón Edad mujer Institucionalizado en residencia Comorbilidad Neoplasia Hepatopatía Insuficiencia cardiaca Enfermedad cerebrovascular Nefropatía Examen físico Alteración nivel consciencia FR 30 rpm PA sistólica < 90 mmHg Temperatura < 35º o 40ºC FC 125 lpm Pruebas complementarias pH arterial < 7,35 Urea > 60 mg/dl (BUN > 30 mg/dl) Sodio < 130 mEq/l Glucemia < 250 mg/dl Hematocrito < 30% PaO 2 < 60 mmHg o SatO 2 < 90 % Derrame pleural Puntos asignados Nº años nº años -10 +10 +30 +20 +10 +10 +10 +20 +20 +20 +15 +10 +30 +20 +20 +10 +10 +10 +10 Grupo/ clase de riesgo Grupos/clases de riesgo, mortalidad a los 30 días y recomendación de lugar de tratamiento Puntos Mortalidad % PSI I (Bajo) < 51 0,1 Domicilio* II (Bajo) 70 0,6 Domicilio* III (Bajo) 71 - 90 2,8 Valorar OU-UCE* Figura 76.1. Escala de Fine o PSI (Pneumonia Severity Index). Recomendación sitio de cuidados IV (Alto) 91 - 130 8,2 Hospitalario en planta (descartar necesidad de UCI) V (Alto) > 130 29,2 Hospitalario en planta (descartar necesidad de UCI) * Si PaO 2 < 60 mmHg, criterios de sepsis o hipotensión aislada o existe alguno de los criterios adicionales señalados en la Tabla 76.6 (criterios de PSI modificado): al menos observación en urgencias o en UCE y reevaluación a las 12-24 horas. Además se debe tener en cuenta cualquier otro factor o situación que impida un tratamiento ambulatorio. PSI: Pneumonia Severity Index; PA: presión arterial; FC: frecuencia cardiaca; lpm: latidos por minuto; FR: frecuencia respiratoria; rpm: respiraciones por minuto; OU: observación de Urgencias; UCE: unidad de corta estancia; UCI: unidad de cuidados intensivos. 700 l Capítulo 76
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Leucopenia. Trombopenia. Pancitopen
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Fiebre en el paciente oncohematoló
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Profilaxis tromboembólica en pacie
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Transfusión de componentes sanguí
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Insuficiencia renal aguda INSUFICIE
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Insuficiencia renal aguda Cockcroft
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Insuficiencia renal aguda Tabla 102
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Insuficiencia renal aguda tica trom
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Insuficiencia renal aguda (pH < 7,2
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Insuficiencia renal aguda Aumento d
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Enfermedad renal crónica en urgenc
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Uropatía obstructiva UROPATÍA OBS
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Uropatía obstructiva presente hipo
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Uropatía obstructiva radiológico
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Alteraciones del equilibrio del pot
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Alteraciones del equilibrio del cal
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Urgencias en el diabético. Hipergl
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Urgencias tiroideas URGENCIAS TIROI
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Urgencias tiroideas • Electrocard
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Urgencias tiroideas Tabla 116.3. Cr
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Urgencias tiroideas 400 mg) que tam
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Actitud general en las intoxicacion
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Intoxicación aguda por agentes dom
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Lesiones del codo y antebrazo LESIO
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Lesiones del codo y antebrazo debid
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Lesiones del codo y antebrazo Figur
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Lesiones de tobillo y pie LESIONES
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Lesiones de tobillo y pie Figura 12
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Lesiones de tobillo y pie Figura 12
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Hombro doloroso HOMBRO DOLOROSO Let
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Hombro doloroso pleto (inspección,
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Cervicalgia CERVICALGIA David Góme
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Cervicalgia • La exploración fí
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Lumbalgia LUMBALGIA Carla Teresa Ga
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Lumbalgia La exploración neurológ
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Otras lesiones vertebrales: traumá
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Otras lesiones vertebrales: traumá
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Monoartritis aguda MONOARTRITIS AGU
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Monoartritis aguda gota se puede ve
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Monoartritis aguda Tabla 134.2. Eti
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Poliartritis aguda POLIARTRITIS AGU
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Poliartritis aguda estudio del líq
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Poliartritis aguda - Proteinograma.
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Polimialgia reumática y arteritis
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Polimialgia reumática y arteritis
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Traumatismo craneoencefálico leve
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Traumatismo facial TRAUMATISMO FACI
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Traumatismo facial - TAC cráneo-fa
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Traumatismo facial Pueden ir desde
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Traumatismos urológicos TRAUMATISM
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Traumatismos urológicos TRAUMATISM
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Traumatismos urológicos • Trauma
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Tratamiento general de las heridas
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Drenaje de abscesos DRENAJE DE ABSC
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Drenaje de abscesos - Drenaje: se u
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Epistaxis EPISTAXIS Capítulo 146 A
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Epistaxis TAPONAMIENTO ANTERIOR: se
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Otalgia OTALGIA Capítulo 147 Adria
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Otalgia paladar; acompañado de dol
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Disnea de causa laríngea DISNEA DE
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Disnea de causa laríngea - Media t
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Cuerpos extraños en Otorrinlaringo
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Urticaria y angioedema URTICARIA Y
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Urticaria y angioedema como cetiriz
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Urticaria y angioedema TRATAMIENTO
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Soporte vital en Pediatría SOPORTE
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Soporte vital en Pediatría Figura
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Soporte vital en Pediatría Resulta
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Soporte vital en Pediatría izquier
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Soporte vital en Pediatría • PaC
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Soporte vital en Pediatría conecta
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Soporte vital en Pediatría La card
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Fiebre en el niño FIEBRE EN EL NI
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Fiebre en el niño pequeños es imp
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Fiebre en el niño LACTANTE < 3 MES
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Fiebre en el niño DURACIÓN < de 7
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Estenosis hipertrófica del píloro
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Exantemas y púrpuras en la infanci
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Infección del tracto urinario INFE
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Infección del tracto urinario •
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Otras urgencias en el embarazo y pu
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Anticoncepción en Urgencias y agre
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Urgencias psiquiátricas URGENCIAS
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Urgencias psiquiátricas Contenció
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Urgencias psiquiátricas - Letalida
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Urgencias psiquiátricas Diagnósti
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Urgencias psiquiátricas Tratamient
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Hipotermia y congelación HIPOTERMI
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Hipotermia y congelación Tabla 188
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Hipotermia y congelación - Interno
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Hipotermia y congelación HIPOTERMI
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Enfoque práctico del dolor en Urge
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El paciente paliativo en Urgencias
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Profilaxis postexposición ante acc
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Apéndice 1: Valores de referencia
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Apéndice 3: Vademecum de Pediatrí
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Obra recomendada por su interés ci
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Manual de protocolos y actuación en

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