Manual de protocolos y actuación en

Urgencias oncológicas
• Lavados corporales con Hibitane.
• Enjuagues orales con un colutorio antiséptico (Oraldine/Mycostatin).
2. Tratamiento antibiótico empírico inicial
La mortalidad de la neutropenia febril oscila entre el 4 y el 30%, pudiendo alcanzar hasta un
70% si no se inicia precozmente tratamiento antibiótico empírico. Debe tenerse en cuenta:
alto o bajo riesgo de complicaciones, alergias medicamentosas, situación clínica, potenciales
focos de infección y antibióticos administrados recientemente (algoritmo terapéutico en
Tabla92.2).
Tabla 92.2. Antimicrobianos en pacientes oncológicos en la neutropenia febril (Guía IDSA 2002)
A. PACIENTES DE BAJO RIESGO: ¿Tratamiento ambulatorio u hospitalario?
• El tratamiento ambulatorio se valorará de forma personalizada en aquellos pacientes que además
de los criterios clínicos, reúnan criterios sociales adecuados (apoyo familiar y acceso al hospital
en menos de una hora). Se administrará la primera dosis iv en el hospital y tras 12-24 horas de
observación se puede dar el alta asegurando una monitorización estrecha (diaria las primeras 72
horas). Se deben recoger cultivos previamente y asegurar la tolerancia oral. El tratamiento oral
debe mantener la asociación de ciprofloxacino + amoxi/clavulánico y en aquellos pacientes alérgicos
a betalactámicos se puede utilizar ciprofloxacino y clindamicina.
B. PACIENTES DE ALTO RIESGO (o BAJO RIESGO no candidatos a régimen ambulatorio)
B1. ¿MONOTERAPIA o COMBINACIÓN? (Nivel de evidencia A-I)
• Combinación: la asociación de betalactámicos con aminoglucósidos ha sido el tratamiento clásico
de la neutropenia febril en los años 70. Los estudios de los años 90 demostraron que no
existían diferencias en cuanto a mortalidad ni fracaso terapéutico al utilizar monoterapia frente
al tratamiento combinado, mientras que era mayor la toxicidad con el tratamiento combinado.
No obstante, se recomienda añadir aminoglucósido ante:
• Sospecha de sepsis por gram negativos.
• Neutropenias muy severas (< 100) sobre todo si es esperable que sean prolongadas.
• Bacteriemia por gram negativos documentada.
• Monoterapia: en el resto usaremos la monoterapia:
– Cefepime 2 g iv/8 horas.
– Ceftazidima 2 g iv/8 horas. Mayor tasa de resistencias y mayor necesidad de añadir vancomicina.
– Meropenem 1 g iv/8 horas.
– Imipenem 1 g iv/8 horas.
– Piperacilina-tazobactam 4-0,5 g iv/6-8 horas.
En alérgicos a betalactámicos en régimen hospitalario aztreonam (2 g/8 h) y vancomicina (1 g/12 h).
Todas estas pautas antibióticas tienen eficacia comparable, por lo que los criterios para elegir una
u otra dependerán de la sospecha del foco de infección y los antibióticos administrados previamente.
B2. TERAPIA COMBINADA CON GLUCOPÉPTIDOS ¿Cuándo asociamos vancomicina?
En las últimas décadas se ha producido un aumento de las infecciones por patógenos gram positivos.
Se aconseja asociar vancomicina (1 g/12 horas) al tratamiento empírico inicial si:
• Se sospecha infección del catéter (bacteriemia, celulitis, etc).
• Hay datos de infección-colonización por S. aureus meticilín resistente o S. pneumoniae resistente
a penicilina y cefalosporina.
• Tenemos cultivo positivo para gram positivo, hasta que se identifique el germen y se disponga
del antibiograma.
• Existe alto riesgo de bacteriemia por S. viridans: mucositis severa.
• Se ha empleado profilaxis previa con quinolonas o trimetoprin-sulfametoxazol.
• Presenta hipotensión u otros parámetros de afección hemodinámica o cardiovascular.
• Proviene de instituciones con alta frecuencia de infecciones por gram positivos (retirar a las 24-
48 horas si no se identifica ningún germen gram positivo).
En alérgicos a vancomicina, se utilizará teicoplanina 400 mg/12 h (3 dosis) y posteriormente 400
mg/24 horas.
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