Manual de protocolos y actuación en

MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
Trombolisis
Los agentes trombolíticos (p.ej: uroquinasa, estreptoquinasa, alteplasa) resuelven de forma
rápida la obstrucción trombótica, por lo que tienen efectos hemodinámicos favorables. El
mayor beneficio se observa cuando se inicia el tratamiento dentro de las primeras 48 horas
del inicio de los síntomas, aunque puede ser efectiva en pacientes que han tenido síntomas
durante varios días. Sin embargo, la terapia trombolítica conlleva un riesgo de sangrado significativo,
por lo que debe valorarse de forma rigurosa e individual.
Está indicada en el caso de pacientes con hipotensión persistente o shock cardiogénico. El
beneficio de la trombolisis en pacientes con TEP sin inestabilidad hemodinámica no está tan
establecido, pero algunos estudios han demostrado que determinados pacientes con evidencia
de disfunción ventricular derecha y bajo riesgo de sangrado, pueden beneficiarse de una
trombolisis precoz, aún en ausencia de inestabilidad hemodinámica.
Cirugía y tratamiento intervencionista en el TEP
Se recomienda la embolectomía quirúrgica en pacientes con hipotensión persistente o shock
cardiogénico en los que la trombolísis no ha sido efectiva o está totalmente contraindicada.
Sin embargo, es una técnica en desuso. De forma alternativa, en pacientes con hipotensión
o shock que no han recibido terapia trombolítica se puede realizar una embolectomía percutánea.
También se puede plantear cirugía en los pacientes que tienen un trombo libre en la
aurícula o ventrículo derecho objetivable por pruebas de imagen.
El uso de filtros de vena cava inferior es controvertido. Las indicaciones primarias incluyen la
contraindicación de anticoagulación, sangrado mayor durante la anticoagulación y embolismo
recurrente mientras el paciente recibía terapia correcta. También se pueden colocar en el caso
de embolismo pulmonar masivo, cuando se cree que un émbolo adicional puede ser letal, y
si la trombolísis está contraindicada.
Actualmente se colocan filtros retirables. La duración óptima de los filtros es controvertida y
deberán retirarse tan pronto como desaparezca el factor de riesgo.
Tabla 39.4. Estratificación del tratamiento en función del riesgo de muerte*
Riesgo de Factor de riesgo Tratamiento
muerte Shock o Disfunción del Afectación recomendado
precoz hipotensión ventrículo miocárdica
derecho (VD) (TrI elevada)
Alto Sí Sí No necesario Heparina no
solicitar fraccionada +
trombolísis o
embolectomía
Intermedio No Sí Sí HBPM o
fondaparinux.
No Sí No En principio no
trombolísis.
No No Sí Monitorizar clínica
y función de VD
Bajo No No No HBPM o
fondaparinux
*Adaptado de Konstantinides S. Acute Pulmonary Embolism. N Engl J Med. 2008;359:2804-13. HBPN: heparina de bajo
peso molecular.
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