Manual de protocolos y actuación en

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Neumonías en situaciones especiales con mayor frecuencia en las NN (20-60%), sin hacer distinción entre sus distintas clases, con una escasa presencia, excepto en VMI, de Acinetobacter spp. En la NVM, Staphylococcus aureus ocupa el segundo lugar en la escala de frecuencias, tras los gram negativos. En algunos hospitales o servicios, facilitado por el uso extensivo de cefalosporinas de tercera generación, es preciso tener en cuenta la elevada prevalencia de enterobacterias productoras de betalactamasas de espectro extendido (BLEES) como p. ej: en Klebsiella pneumoniae y en otros por su elevada prevalencia en el centro es necesario tener en cuenta la infección por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM). Podemos resumir que los patógenos asociados a NN dependiendo del momento en que se presenta la neumonía son: • Principales microorganismos implicados en la NN precoz sin factores de riesgo: S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus meticilín-sensible, enterobacterias (K. pneumoniae, E. coli, S. marcescens y Enterobacter spp). • Principales patógenos implicados en la NN tardía o con factores de riesgo: BGN (E. coli K. pneumoniae, Enterobacter spp, Serratia spp, Proteus spp, P. aeruginosa, Acinetobacter spp, BLEES), SAMR, Citrobacter spp y L. pneumophila (según las zonas). Los virus y los hongos se aíslan con menos frecuencia, pero deberemos tenerlos en cuenta en determinadas situaciones y especialmente en pacientes inmunocomprometidos. Determinados factores de riesgo (Tabla 77.2) favorecen la presencia de determinados patógenos. Tabla 77.2. Factores de riesgo asociados a la infección por determinados patógenos Microorganismo Factor de riesgo Bacilos gram negativos Enfermedad subyacente crónica Pseudomonas aeruginosa • Procedencia de una UCI y enterobacterias • Tratamiento previo y prolongado con antibióticos de amplio espectro multirresistentes (BLEES) • NN de aparición tardía ( 5 días) en área de hospitalización general con aislados multirresistentes Legionella spp. Anaerobios Staphylococcus aureus Aspergillus spp. • Red de agua sanitaria caliente contaminada por Legionella • Casos previos de NN por Legionella • Boca séptica • Cualquier situación en la que haya disminución del nivel de cons ciencia • Manipulación sobre las vías aéreas, instrumental o quirúrgica • Procedencia de UCI • Gripe previa en inmunodeprimido • Colonización previa por cepas meticilín-resistentes o alta prevalencia de meticilín-resistencia en un área Corticoterapia previa ACTUACIÓN EN URGENCIAS Anamnesis y exploración física Cuando un paciente acude al Servicio de Urgencias hospitalario (SUH) refiriendo un ingreso Capítulo 77 l 709
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS reciente y síntomas pulmonares o fiebre debe plantearse la posibilidad de NN y procederse con una historia clínica completa, exploración detallada y pruebas complementarias, como se ha comentado en el caso de la neumonía adquirida en la comunidad (NAC). Es necesario, sin embargo, recordar que las manifestaciones clínicas iniciales típicas de neumonía son menos fiables en la NN que en NAC. Por otra parte, el retraso en el inicio de un tratamiento antibiótico correcto, empeora considerablemente el pronóstico. Debemos, por lo tanto, tener un alto índice de sospecha ante cualquier signo de NN y solicitar exploraciones complementarias que permitan su confirmación o exclusión. No se debe retrasar el inicio de tratamiento empírico por esperar la realización de algunas de las pruebas complementarias o sus resultados. En la anamnesis intentaremos obtener datos que nos permitan sospechar el agente más probable. La exploración física será igual que en cualquier otra enfermedad grave y la comentada en el capítulo de la NAC vigilando especialmente los signos de deterioro hemodinámico y respiratorio. Pruebas complementarias Solicitaremos inicialmente en el SUH: 1. Pruebas dirigidas a confirmar el diagnóstico de NN y a evaluar su gravedad: hemograma con recuento diferencial de leucocitos, bioquímica básica y gasometría arterial basal o con la FiO 2 que esté recibiendo junto con radiografía posteroanterior (PA) y lateral de tórax, si es posible por la situación clínica, o con técnica portátil. En algunas ocasiones puede ser de utilidad, e incluso necesaria, una TAC para aclarar mejor las características de un infiltrado o guiar una toracocentesis si hay derrame paraneumónico asociado o sospecha de empiema. 2. Pruebas dirigidas a identificar los patógenos responsables, inicialmente debemos solicitar pruebas no invasivas: tinción de gram y cultivo de esputo, hemocultivos, antígenos en orina de S. pneumoniae y L. pneumophila serogrupo 1. En pacientes que estén bajo tratamiento con corticosteroides se investigará la presencia de Aspergillus spp en esputo o de galactomanano en suero. En otros pacientes inmunodeprimidos se solicitarán estudios como se comenta posteriormente. Otras técnicas invasivas se considerarán a su llegada en planta. Tratamiento La NN presenta una mortalidad cruda de 30-50%, hasta un 70% si se relaciona con microorganismos multirresistentes (P. aeruginosa). Por tanto, se trata de una entidad en la que la alta sospecha clínica y la rápida identificación de la entidad es primordial, así como el inicio inmediato del tratamiento adecuado, que incluirá soporte hemodinámico y respiratorio, así como antimicrobiano. Tratamiento de soporte: mantener la situación hemodinámica con reposición de líquidos y uso de aminas vasopresoras si es necesario, administración de oxígeno y soporte ventilatorio que precise, broncodilatadores, analgesia si necesita. Tratamiento antibiótico empírico: más que hablar de grupos de patógenos concretos, se pone de manifiesto la mayor relevancia del tiempo de evolución y la presencia de riesgo para microorganismos multirresistentes, lo cual dirigirá la elección de la terapia. Si no se trata de una situación especial, como agranulocitopenia o inmunosupresión severa, la mayoría de los casos se atribuyen a bacterias: BGN y S. aureus. 710 l Capítulo 77
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Insuficiencia renal aguda INSUFICIE
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Insuficiencia renal aguda Cockcroft
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Insuficiencia renal aguda Tabla 102
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Insuficiencia renal aguda tica trom
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Insuficiencia renal aguda (pH < 7,2
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Insuficiencia renal aguda Aumento d
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Enfermedad renal crónica en urgenc
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Uropatía obstructiva UROPATÍA OBS
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Uropatía obstructiva presente hipo
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Uropatía obstructiva radiológico
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Alteraciones del equilibrio del pot
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Alteraciones del equilibrio del cal
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Urgencias en el diabético. Hipergl
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Urgencias tiroideas URGENCIAS TIROI
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Urgencias tiroideas • Electrocard
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Urgencias tiroideas Tabla 116.3. Cr
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Urgencias tiroideas 400 mg) que tam
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Actitud general en las intoxicacion
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Intoxicación aguda por agentes dom
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Lesiones del codo y antebrazo LESIO
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Lesiones del codo y antebrazo debid
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Lesiones del codo y antebrazo Figur
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Lesiones de tobillo y pie LESIONES
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Lesiones de tobillo y pie Figura 12
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Lesiones de tobillo y pie Figura 12
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Hombro doloroso HOMBRO DOLOROSO Let
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Hombro doloroso pleto (inspección,
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Cervicalgia CERVICALGIA David Góme
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Cervicalgia • La exploración fí
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Lumbalgia LUMBALGIA Carla Teresa Ga
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Lumbalgia La exploración neurológ
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Otras lesiones vertebrales: traumá
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Otras lesiones vertebrales: traumá
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Monoartritis aguda MONOARTRITIS AGU
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Monoartritis aguda gota se puede ve
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Monoartritis aguda Tabla 134.2. Eti
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Poliartritis aguda POLIARTRITIS AGU
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Poliartritis aguda estudio del líq
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Poliartritis aguda - Proteinograma.
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Polimialgia reumática y arteritis
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Polimialgia reumática y arteritis
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Traumatismo craneoencefálico leve
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Traumatismo facial TRAUMATISMO FACI
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Traumatismo facial - TAC cráneo-fa
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Traumatismo facial Pueden ir desde
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Traumatismos urológicos TRAUMATISM
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Traumatismos urológicos TRAUMATISM
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Traumatismos urológicos • Trauma
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Tratamiento general de las heridas
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Drenaje de abscesos DRENAJE DE ABSC
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Drenaje de abscesos - Drenaje: se u
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Epistaxis EPISTAXIS Capítulo 146 A
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Epistaxis TAPONAMIENTO ANTERIOR: se
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Otalgia OTALGIA Capítulo 147 Adria
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Otalgia paladar; acompañado de dol
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Disnea de causa laríngea DISNEA DE
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Disnea de causa laríngea - Media t
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Cuerpos extraños en Otorrinlaringo
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Urticaria y angioedema URTICARIA Y
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Urticaria y angioedema como cetiriz
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Urticaria y angioedema TRATAMIENTO
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Soporte vital en Pediatría SOPORTE
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Soporte vital en Pediatría Figura
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Soporte vital en Pediatría izquier
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Soporte vital en Pediatría • PaC
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Soporte vital en Pediatría conecta
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Soporte vital en Pediatría La card
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Fiebre en el niño FIEBRE EN EL NI
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Fiebre en el niño pequeños es imp
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Fiebre en el niño LACTANTE < 3 MES
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Fiebre en el niño DURACIÓN < de 7
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Estenosis hipertrófica del píloro
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Exantemas y púrpuras en la infanci
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Infección del tracto urinario INFE
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Infección del tracto urinario DIAG
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Infección del tracto urinario •
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Historia clínica ginecológica HIS
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Historia clínica ginecológica PRU
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Urgencias ginecológicas URGENCIAS
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Urgencias ginecológicas al tratami
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Urgencias ginecológicas la aparici
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Otras urgencias en el embarazo y pu
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Anticoncepción en Urgencias y agre
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Urgencias psiquiátricas URGENCIAS
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Urgencias psiquiátricas Contenció
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Urgencias psiquiátricas - Letalida
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Urgencias psiquiátricas Diagnósti
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Urgencias psiquiátricas Tratamient
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Hipotermia y congelación HIPOTERMI
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Hipotermia y congelación Tabla 188
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Hipotermia y congelación - Interno
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Hipotermia y congelación HIPOTERMI
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Enfoque práctico del dolor en Urge
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El paciente paliativo en Urgencias
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Profilaxis postexposición ante acc
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Apéndice 1: Valores de referencia
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Apéndice 3: Vademecum de Pediatrí
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Obra recomendada por su interés ci
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Manual de protocolos y actuación en

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