Manual de protocolos y actuación en

Historia y exploración psiquiátrica en Urgencias
HISTORIA Y EXPLORACIÓN
PSIQUIÁTRICA EN
URGENCIAS
Capítulo 183
Mª Desamparados Pérez López, Adolfo Benito Ruiz, Mª José Palomo de los Reyes
PUNTOS BÁSICOS EN LA HISTORIA Y EXPLORACIÓN PSIQUIÁTRICAS
Las 3 funciones de la entrevista psiquiátrica serían obtener información suficiente acerca de
la biografía, entorno social, personalidad y problemática del paciente, manifestaciones no
verbales, psicopatología del paciente.
Los datos han de permitir la vinculación de las manifestaciones anómalas a determinados
diagnósticos psicopatológicos, evaluar las emociones y actitudes, aportar una función de
apoyo y permitir una comprensión del paciente.
La historia clínica recoge la descripción de la sintomatología obtenida en la anamnesis, se
debe seguir un orden que permita estructurar la información para establecer el diagnóstico:
1. Datos de filiación: aportan un resumen demográfico, nombre, edad, estado civil, sexo,
ocupación, idioma, etnia, religión, estado civil y número de hijos, empleo actual. Si el paciente
viene por voluntad propia, por derivación de otro profesional o por otra persona. La
reseña puede afectar el diagnóstico y pronóstico, tratamiento y conformidad.
2. Motivo de la consulta: referencia detallada de la queja principal en palabras del paciente,
indicando por qué ha acudido o lo han llevado a buscar ayuda.
3. Historia de la enfermedad actual: descripción cronológica de la presentación de los síntomas,
especificando la tipología, duración e intensidad, cómo han evolucionado y la repercusión
en el funcionamiento diario del paciente. Si cursaron con mejoría espontánea o
precisaron tratamiento farmacológico (anotar el tipo de psicofármacos) y el efecto producido
(tanto terapéutico como secundarios o indeseables). Para ello podemos emplear preguntas
cardinales: ¿qué le pasa?, ¿desde cuándo? y ¿con qué lo relaciona?
4. Antecedentes médicos-quirúrgicos.
5. Antecedentes psiquiátricos del paciente: incluir si ha habido contacto previo en salud
mental, motivo, duración, diagnóstico, intervención y respuesta terapéutica, así como ingresos
hospitalarios previos.
6. Historia de consumo de alcohol y tóxicos: tipo, cantidad, frecuencia, circunstancias en
las que se consume, motivo y repercusiones en la vida del paciente.
7. Antecedentes familiares psiquiátricos: breve descripción de enfermedad mental, hospitalización
y tratamiento de los familiares directos.
8. Historia vital: embarazo, parto y desarrollo psicomotor. Familia de origen, ambiente, número
de hermanos, dificultades en la infancia, adolescencia, personalidad previa. Genograma,
escolarización y nivel de estudios. Estado civil, relación de pareja, número de hijos,
actividad laboral, nivel económico e historia delictiva.
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