Manual de protocolos y actuación en

MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
Tabla 18.8. Deterioro rostrocaudal en el coma
Síndrome central-diencefálico precoz:
• Trastornos respiratorios: intercalando algún suspiro o de Cheyne-Stockes.
• Respuesta pupilar: mióticas hiporreactivas.
• Reflejo cilioespinal: positivo. Al pellizcar la piel del cuello se produce midriasis.
• Reflejo oculocefálico: positivo.
• Respuesta motora: coordinada al dolor.
• Reflejo cutaneoplantar: extensor bilateral.
• Cierta hipertonía bilateral de todos los miembros.
Síndrome central-diencefálico tardío:
• Respiración de Cheyne-Stockes bien establecida.
• Pupilas, reflejo cilioespinal y oculocefálicos sin cambios respecto al anterior.
• Respuesta motora con flexión de las extremidades superiores (rigidez de decorticación).
Síndrome mesencefálico o protuberancial superior:
Es una situación crítica, siendo muy poco probable que tenga buen pronóstico.
• Hiperventilación regular y mantenida.
• Pupilas en midriasis media, deformadas y arreactivas.
• Reflejo cilioespinal negativo.
• Reflejos en ojos de muñeca difíciles de obtener e incoordinados.
• Respuesta extensora de todas las extremidades.
Síndrome protuberancial inferior o bulbar superior:
Constituye el paso previo al diagnóstico de muerte cerebral.
• No suele mantener la respiración, a veces aguanta con una respiración superficial y rápida.
• Pupilas en midriasis media y arreactivas.
• Reflejos oculocefálicos ausentes.
• Reflejo cilioespinal negativo.
• No hay respuesta motora, aunque pueden aparecer algunas respuestas flexoras aisladas que indican
liberación espinal.
– Resonancia magnética nuclear (RMN): muy sensible en el ictus isquémico agudo, edema
cerebral. Visualiza mejor fosa posterior.
– Punción lumbar: siempre tras el TAC craneal, ante la sospecha de meningitis, encefalitis
o hemorragia subaracnoidea para completar el estudio en aquellos en los que en la neuroimagen
no se observó alteración.
ACTITUD ANTE PACIENTE EN COMA
Debe considerarse una emergencia médica.
• Medidas iniciales en Urgencias:
– Mantener libre la vía aérea (guedel, aspirar secreciones), valorar si necesidad de intubación
orotraqueal (IOT).
– Estabilización hemodinámica, revertir situación de shock, hemostasia de posibles heridas.
Canalización de vía venosa y obtención de muestras para analítica.
– Tratar posibles causas reversibles: hipoglucemia o alcoholismo: 1 amp. de tiamina (1 amp
= 100 mg) en 50 cc de suero glucosado al 50% IV; si tras tratamiento no se recupera,
sospechar sobredosis de opiáceos y/o intoxicación por benzodiacepinas (administración de
antídoto, naloxona 2 amp IV, 1 amp = 0,4 mg y flumacenilo 2 amp IV, 1 amp =0,5 mg
respectivamente).
206 l Capítulo 18