Manual de protocolos y actuación en

MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
• Dermatosis eritematoescamosas.
a. Eccemas: dermatitis atópica, E. de contacto, E. dishidrótico.
b. Psoriasis: psoriasis pustulosa generalizada, P. en gotas.
c. Pitiriasis rosada.
• Reacciones adversas medicamentosas cutáneas o toxicodermias: exantemas medicamentosos,
síndrome DRESS, Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica.
• Enfermedades inflamatorias: paniculitis, vasculitis, síndrome de Sweet.
• Tumoraciones y lesiones sangrantes.
• Dermatosis del embarazo.
1. ACTITUD ANTE UN PACIENTE CON FRACASO CUTÁNEO AGUDO
Fracaso cutáneo agudo
Alteración de las funciones de la piel como consecuencia del extenso daño epidérmico
(> 20% de la superficie corporal), que conduce a múltiples alteraciones sistémicas similares a
las observadas en grandes quemados.
La falta de integridad cutánea ocasiona pérdidas hidroelectrolíticas masivas que pueden desencadenar
trastornos hemodinámicos, fallo renal y shock. La aparición de un tercer espacio
y el aumento en la descamación conllevan hipoalbuminemia e hipofosfatemia. Se producen
alteraciones en la termorregulación. Además la liberación de mediadores inflamatorios conduce
a un estado hipercatabólico que da lugar a hiperglucemia, glucosuria y acidosis metabólica.
Son numerosas las enfermedades cutáneas que pueden producirlo: quemaduras, necrólisis
epidérmica tóxica/síndrome de Stevens-Johnson, eritrodermias, psoriasis pustulosa aguda generalizada,
pénfigo y penfigoide, síndrome estafilocócico de la piel escaldada/síndrome del
shock tóxico, púrpura fulminans, vasculitis agudas y exantemas víricos, entre otros.
Las manifestaciones clínicas son inespecíficas y su intensidad es proporcional a la superficie
cutánea afectada. Se trata de pacientes que están gravemente enfermos, aunque la mayoría,
están conscientes y pueden hablar y deambular por sus propios medios. Es frecuente que
asocien astenia, cefalea, artralgias y mialgias. Las alteraciones en el estado mental pueden
deberse a sepsis, encefalopatía metabólica e hiperosmolaridad, hipernatremia o taquicardia,
hipotensión y deshidratación.
Las infecciones son las complicaciones más temibles por ser la principal causa de muerte y de
retraso de la reepitelización. Como microorganismos más frecuentes destaca S. aureus, gérmenes
gram negativos de la flora digestiva y P. aeruginosa. Otras causas de mortalidad son
alteraciones hemodinámicas, distrés respiratorio, fracaso renal prerrenal, hemorragias digestivas
y tromboembolismo pulmonar.
El manejo de estos enfermos debe ser multidisciplinar. En ocasiones precisan ingreso en
unidades específicas (UCI, Unidades de Grandes Quemados). El primer paso consiste en canalizar
una vía venosa, a ser posible en piel sana. La corrección temprana de las alteraciones
hidroelectrolíticas es vital. En función de la gravedad deberemos también colocar sonda vesical
y nasogástrica. El aporte nutricional debe ser elevado. Hay que controlar con frecuencia
las constantes vitales, diuresis y osmolaridad. Debemos asegurarnos de que el paciente recibe
una analgesia adecuada. No se recomienda la profilaxis antibiótica, aunque hay que
recoger hemocultivos y cultivos de heridas y ante la mínima sospecha se debe tratar y ajustar
en función del antibiograma. Las curas periódicas son imprescindibles para evitar la dese-
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